抗病毒治疗—解决乙肝的根本途径

　　侯金林，传染病学教授、主任医师、第一军医大学南方医院传染病科主任、中华医学会感染病学会常委、广东省传染病和寄生虫病学会副主任委员、全军传染病专业委员会副主任委员。近年在乙型肝炎病毒携带者和乙型肝炎病毒变异耐药研究方面取得一定成果，并结合我国乙型肝炎病毒感染特点形成特色。在国内外著名杂志发表论文90余篇，曾获国家杰出青年基金，现参与国家“973”重大基础研究项目。3次荣立三等功，曾获广东丁颖科技奖，为国务院特殊津贴专家和“总后科技新星”。 　　当前市场上治疗乙肝的药物比比皆是，各种各样的广告也铺天盖地，大有让病人甚至是医务人员迷失方向之势。事实上，迄今为止医学界还未研制出彻底清除乙型肝炎病毒的特效药物，那些“保证大小三阳三个月转阴，无效退款”的谎言是荒谬可笑的。　　但乙肝绝非不治之症，目前国内外医学界公认的并大力推崇的有效治疗是规范化抗病毒治疗，包括拉米夫定(贺普丁)和干扰素两种药物。作为参与《拉米夫定(贺普丁)临床应用专家共识》制定和多次修订的专家成员，我们反复强调慢性乙型肝炎患者应到正规医院在专业医师指导下治疗。　　目前来说，乙肝治疗的根本目的不是各种病毒标志物的转阴，而是有效地遏止病毒复制以及炎症向慢性化、纤维化发展，促进肝功能恢复。如果病人盲目用药，随便停药，或不注重监测，病情反复，极易导致肝炎慢性迁延不愈，后果更加严重。因此，广大患者坚持规范化治疗才是治疗乙肝的最根本有效途径。　　我们在临床中碰到个别患者贪图一时方便，服用贺普丁后不定期到医院复查，自己购药服用，而没及时注意到其他种种原因引起的病情波动或恶化，导致治疗难度加大甚至前功尽弃。也有很多患者对治疗期望过高，转氨酶恢复正常，e抗原转阴即盲目停药，结果可能也因治疗不彻底而导致病情复发。这些都是极其错误和不规范的治疗。　　如何才能做到规范的治疗?简言之，是有经验的医生通过完善的检查和检验，对患者疾病的现况、进展以及对某些药物治疗的效果有充分的认识后，确定合理的治疗方案并由患者配合执行的科学过程。合理的药物选择、规范的疗程以及正确的停药时机均是保证疗效的重要因素。（实习编辑：李杏）

剖析抗病毒药的用法

　　你的疑问：治乙肝什么时候不能停药? 　　拉米夫定　　药物特点商品名为贺普丁。拉米夫定能有效地抑制乙肝病毒的复制，降低血液和肝脏中的病毒量，促进HBeAg/抗HBe的血清转换，阻止肝硬化的发展，拉米夫定可以降低肝功能失偿和肝癌的发生率。　　合理应用　　1.尽管拉米夫定的毒副作用很少、很轻，但必须在有乙肝治疗经验的专科医生指导下应用。治疗期间要进行定期监测，一般每3～6个月检测1次ALT、HBVDNA和HBeAg。要在有经验的医生指导下停药，不能自行随意停药。　　2.拉米夫定对慢性乙肝病毒携带者(HBeAg阳性但ALT水平正常的患者)疗效不好，耐药变异发生率高。　　3.拉米夫定是抑制而不是杀灭乙肝病毒，需要两年至数年的长期使用。一般认为，如果治疗后取得完全应答(转氨酶复常，HBVDNA阴转，出现HBeAg血清转换)，再继续治疗半年，如仍为完全应答，可以停药。但是，按这个标准停药，仍然有相当一部分会复发。何时停药，要因人而异。我认为绝大多数患者不需要终生治疗。　　4.长期使用此药，可导致HBV对其敏感性降低，此种变化与乙肝病毒YMDD变异有关。随着治疗时间延长，对拉米夫定耐药的变异株逐年增加，因此治疗期间，每3～6月应检查1次，出现不适时随时检查。如果出现YMDD变异，应及时改用其他抗病毒药，如阿德福韦酯等。如在拉米夫定治疗过程中出现肝功能失代偿，不可突然停用，应与其他抗病毒药联合应用1～2个月后再停药。　　阿德福韦酯　　药物特点商品名为贺维力，适用于需长期用药和已发生拉米夫定耐药者。　　合理应用　　1.阿德福韦酯应当在有经验的医生指导下应用。与其他核苷类药物一样，它适用于病毒活动复制并伴有血清转氨酶(ALT或AST)持续升高或肝脏组织学活动性病变的慢性乙肝。治疗期间应当定期监测肝功能、病毒学指标和血清标志物，至少每6个月1次。　　2.阿德福韦酯存在与剂量有关的肾毒性反应，所有患者在阿德福韦酯治疗过程中都要监测肾功能。　　3.少数患者停止治疗后可能发生肝炎的复发或恶化，复发多发生于停止治疗后的12周内，多见于未发生血清转换HBeAg的患者。因此，停止阿德福韦酯治疗的患者，必须严密监测肝功能数月，必要时应恢复治疗。　　4.目前，阿德福韦酯在儿童和18岁以下的青少年以及65岁以上老年人中的安全性和疗效尚未明确，在妊娠妇女中的应用还没有足够的资料。　　5.阿德福韦酯是全世界第2种抗乙肝病毒药，国内上市仅1年余，临床应用阿德福韦酯的经验远没有拉米夫定丰富，但是已经充分显示其独特的作用及其不可替代的价值。我用其治疗40余名乙肝患者，几乎都获得了良好疗效。　　恩替卡韦　　药物特点商品名为博路定，Ⅱ期和Ⅲ期临床研究表明，成人口服0.5mg/d能有效抑制乙肝病毒复制，疗效优于拉米夫定;Ⅲ期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高到1.0mg/d能有效抑制乙肝病毒复制。　　合理应用　　1.适用于病毒复制活跃，ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙肝的治疗。　　2.恩替卡韦从肾脏排泄，肾功能不全时应根据肌酐清除率调整用药剂量。　　3.抗乙肝病毒的核苷类似药物存在交叉耐药现象。　　4.少数患者停止治疗后可能发生肝炎的复发或恶化。因此，停止恩替卡韦治疗的患者，须严密监测肝功能数月。　　5.恩替卡韦对妊娠妇女影响的研究尚不充分，16岁以下儿童患者使用本品的安全性和有效性数据尚未建立，均不提倡使用本品。　　6.恩替卡韦是病情重、发展快的慢性肝炎和重型肝炎抗病毒治疗的药物。　　聚乙二醇化干扰素　　药物特点又称长效干扰素，其所诱导的抗病毒活性可维持1周以上，且比单次注射普通干扰素的活性明显增高。它应在腹部和大腿皮下注射，在上肢注射时生物利用度下降。　　干扰素的不良反应　　1.流感样综合征：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。可在睡前注射α-干扰素，或注射同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。　　2.一过性骨髓抑制：主要表现为周围血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。　　3.精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神症状。因此，使用干扰素前应评估患者的精神状况，治疗过程中也应密切观察。　　4.诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病：包括由抗甲状腺抗体、抗核抗体和胰岛素抗体等导致的疾病。这些疾病多数情况下无明显临床表现，但表现严重者应停药，不过此种情况极为少见。　　5.其他少见的不良反应：包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，此时应停止干扰素治疗。　　干扰素治疗的禁忌症　　1.绝对禁忌症：包括妊娠、精神病史、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数lt;1.0×109/L和治疗前血小板计数lt;50×109/L者。　　2.相对禁忌症：包括甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素gt;51μmol/L，特别是以间接胆红素为主者。　　监测和随访治疗前应完善各种相关检查并排除妊娠。　　1.开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束。　　2.项目检查生化指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次。　　3.检查病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次病毒指标。　　4.其他检查，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标。如治疗前就已存在甲状腺功能异常者，最好先用药物控制甲状腺功能异常，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能;治疗前已患糖尿病者，也应先用药物控制糖尿病，然后再开始干扰素治疗。　　5.定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。（实习编辑：李杏）

乙肝小三阳无需长期服药

　　乙肝目前还属无法根治的疾病，治疗目标应放在保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化的治疗上，而不宜过多地考虑病毒指标的问题，因此而长期服用抗病毒药物更不可取，这样反而能加重肝损害。　　所谓“小三阳”是指乙肝五项中的第一、四、五项阳性即HB-sAg、抗-HBe、抗-HBC阳性。“小三阳”患者病毒复制低下，病毒数量少，传染性较低，相对于“大三阳”来讲，“小三阳”病毒数量要少得很多。　　“大三阳”和“小三阳”可以相互转变。当免疫系统功能增强时，病毒的复制能力就受到抑制。“大三阳”就可转变为“小三阳”。当机体免疫力下降时，如过度疲劳、熬夜、受凉、营养不良、缺乏锻炼等情况下，病毒就会乘虚而入，卷土重来，病毒复制重新活跃起来，不断感染新的肝细胞，并产生大量的病毒抗原，中和少量的抗体，重新转为“大三阳”。虽然“小三阳”和“大三阳”对肝的损害程度轻重并无明显区别，但是维持“小三阳”状态从长远来看对于改善肝病的预后也还是有一定的意义的。　　所以“小三阳”患者应注意生活方式的科学性，积极锻炼身体，增强自身的免疫力，并定期去医院进行肝功能检查。　　合理地使用中草药治疗乙肝，应注意以下几点：　　1.选择合适的药物：选药当以科学为依据，也就是说，不仅要考虑到药物的传统的性味、功用主治，更要依靠现代药理、毒理学研究的成果选择用药，如中药女贞子、丝瓜络、夏枯草、败酱草等主要成分都含有齐墩果酸，该成分对肝细胞变性、坏死有治疗作用，可明显降低血清谷丙转氨酶的含量，且毒性小，可广泛用于治疗肝炎。　　2.有明确的目的：也就是说治疗要达到什么目的，是改善症状，还是要降低血清转氨酶，或是降低血清胆红素，或是抗肝纤维化，或是抗肝炎病毒，必须要有明确的目标。经过—段时间的治疗，观察以上目标是否达到。如果没有达到，必须审查用药是否合理，及时调整用药，达到理想的疗效。　　3.精练的处方：反对大药方，一开就是十几、二十味，目标不明确，这是绝对错误的。用药一定要精练，每—味药都有明确的目的，配合合理，同样成分、同样作用的药物只用一种，组方简练。　　4.适当的疗程：使用中草药一定要有合适的治疗期限，治疗时间切不可遥遥无期，误认为服药时间越长越好。用药后，一定要定期复查，了解疗效情况。如果有效(包括症状及化验指标都有所好转)，可继续服用，—般3～6个月1疗程，逐渐减量停药;如果无效，自我感觉越发不好，必须调整处方，或停药观察。临床确见不少慢性肝炎患者勉强坚持服用中药汤液多年，终于发展成肝硬化者。中草药也是药，万不可无休止的使用。　　5.严格的剂量：用于治疗肝炎的中草药，必须严格按照国家药典所规定的剂量，不可随意重用剂量。超长时间、超长剂量使用，都是导致慢性毒副作用发生的原因。如桃、杏仁等含量有氰甙的植物，不能常超量使用，否则，其中毒反应往往可以致命。药典所定的剂量，具有法律效应，它是法律和科学的结合，不可轻易突破。（实习编辑：李杏）

得了乙肝怎么办 医生这样说

　　如果被诊断为慢性乙肝 (即HBsAg阳性超过6个月) 　　定期检查。对成年人建议的检查标准为每3-6个月一次。医生会对你进行血液检查和肝脏B超检查，以评价肝炎的状态和健康状况。　　向医生咨询有关乙肝治疗的方法。某些中草药可能会影响肝炎药物疗效的发挥甚至对肝脏有害，因此，务必让医生知道你正在服用的药物。如果怀孕了，告诉医生你有慢性肝炎。所有的孕妇都应该进行乙肝检查，并且在婴儿出生后12小时内注射乙肝疫苗。如果产妇在分娩时把病毒传染给了孩子，孩子有90%的可能发展为慢性感染，如果在出生后的12小时内注射疫苗，可以使95%的婴儿免受慢性乙肝感染。　　医生在乙肝治疗中的关键作用　　调研数据显示，大多数乙肝患者是在常规体检时发现化验指标异常后，才得以发现乙肝的。一旦确诊乙肝后，患者应到正规医院(如传染病专科医院或二级以上综合性医院传染科、肝病科等专门科室)就诊。乙肝患者不应盲目听信一些所谓的偏方、秘方和不实广告，不自行停药和换药，因为这样往往会延误了治疗时机，严重者还可能加重病情。　　研究证实，乙肝病毒DNA的持续复制是疾病进展的根源。而目前，全球用于治疗慢性乙肝的所有手段都无法彻底清除乙肝病毒。美国、欧洲、亚太和中国的乙肝治疗指南一致认为，持续抑制病毒DNA复制是治疗乙肝的首要目标。现在，公认的乙肝治疗药物包括口服抗病毒(核苷类)药物和注射用干扰素。近年来，乙肝治疗领域不断出现新的药物和治疗方法，博路定(恩替卡韦片)就是最新的核苷类药物之一。　　乙肝病人怎样配合医生治疗　　对于大多数慢性疾病(如高血压、糖尿病、慢性乙肝)来说，主动进行自我教育的患者往往能取得更好的治疗结果。其好处在于：　　了解疾病。知道乙型肝炎为什么会发病、疾病会如何进展、如何预防乙肝病毒传染给家人、可以采取什么方法控制疾病和预防并发症的发生，这些知识可以使乙肝患者及其周围的人消除对疾病的恐惧。　　采取健康的生活方式。充足的睡眠、适当的饮食和营养、避免饮酒，这些生活常识和细节往往可以帮助乙肝患者增强自身抵抗力。　　明确正确的治疗目标。了解不同药物的作用特点，可帮助患者树立治疗信心，并配合医生完成疗程。（实习编辑：李杏）

乙肝患者：请擦亮你的眼睛

　　近来发现，各地关于乙肝治疗的药品广告，篇幅巨大，图文并茂，且多以“科学独特“的药用机理阐述其卓越的疗效，常常给人以“此药一出，乙肝必治“的印象。现不妨罗列几种：nbsp;nbsp;
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nbsp;　　1、基因治疗学说：一种以灵芝、五味子、丹参为主要成分的中成药，冠以“最新一代中药类基因治疗药物“之名，其机现是“以药物小分子作用于致病基因，改变、调控FasL/Fas系统的表达方式，使这一系统介导的肝细胞凋亡过程正常发生，避免因该系统反应过弱造成免疫耐受和乙肝病毒携带，过强造成肝组织损伤，从而有效清除感染病毒的肝细胞，使乙肝病人尽快获得康复“。nbsp;nbsp;
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nbsp;　　2、独特成份说：一种标示含有最新科学成果“克氏“成分（当然要保密了）的中成药，号称“能使肝炎病毒从肝细胞中分离出来，并彻底清除“，并以“乙肝治疗取得突破性进展－－彻底清除肝炎病毒的药物现已诞生“大肆宣传之。nbsp;nbsp;
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nbsp;　　3、另一种复方中药胶囊制剂宣称，具有“撕掉肝病毒伪装，使肝病毒与正常肝细胞的蛋白体分离，直接杀死病毒；破坏病毒DNA变异形成的伪装，使肝病毒彻底暴露并迅速杀死；激活人体免疫系统，提高机体免疫力，对暴露的残余病毒二次识别，彻底杀死病毒“等等作用。nbsp;nbsp;
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nbsp;　　这些“科学“且“自圆其说“的药品宣传对于没有多少肝病知识的患者来讲，很有说服力，可以说很有欺骗性，而让我等医界之人却心神不安。nbsp;nbsp;
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nbsp;　　告诉乙肝患者一个重要的事实是，正规医院用于治疗肝炎的药品没有一种在报纸上做类似上述内容的宣传，而作上述宣传的药品在正规医院却难觅其踪，这难道还能不说明一定的问题吗？nbsp;nbsp;
nbsp;nbsp;nbsp; nbsp;　　根据多年积累的经验，把识别乙肝药品欺骗性宣传的几个要点总结如下，以帮助乙肝患者擦亮眼睛：nbsp;nbsp;
nbsp;nbsp;nbsp; nbsp;　　1、能使表抗转阴nbsp;nbsp; nbsp;　　2、能使所有抗原转阴、抗体转阳；nbsp;nbsp;
nbsp;　　3、能彻底清除或杀死乙肝病毒；nbsp;nbsp; nbsp;　　4、新创学说或理论；nbsp;nbsp;
nbsp;　　5、广告吹得天花乱坠，但在正规医院难觅其踪。 （实习编缉：李杏）

“淋巴”灭病毒 免疫疗乙肝

　　中国科学院微生物研究所分子病毒研究室的青年科学家孟颂东和旅美中国学者高福博士等人在17日出版的英国权威医学杂志《柳叶刀》上发表论文宣布，他们发现了乙肝病毒特异多肽与热休克蛋白gp96的复合物，为慢性乙肝、肝硬化和肝癌的免疫治疗开创了新的途径。
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　　科学家从乙肝和乙肝继发性肝癌患者组织中分离出乙肝病毒核心抗原7肽与热休克蛋白gp96的复合物,这种复合物能够激活细胞毒性T淋巴细胞，清除乙肝病毒及肝癌细胞,达到免疫治疗的目的。目前全世界共有3.5亿人感染乙肝病毒，我国约有1.2亿。目前应用的乙肝疫苗可预防乙肝感染，但对已感染乙肝病毒特别是已经发展成慢性肝炎、肝硬化和肝癌的病人，还没有有效的治疗药物。上述发现开辟了乙肝疾病免疫治疗的新途径。　　小编提醒：更多精彩内容，请关注gt;gt;gt;gt;“纳米”侦探巧妙抓住病毒　（实习编辑：李杏）

乙肝转阴后四招防反弹

　　解放军302医院中西医结合肝病科主任、刘士敬博士在接受采访时指出，乙肝病人出院后，应从4个方面加以注意。 　　第一，坚持连贯有序地合理用药，完成整个疗程的治疗　　急性肝炎患者治愈后，应注意适当地补充营养及休息，注意不要出现病情“反弹”。　　急性肝炎　　急性肝炎在康复过程中会出现一些轻微不适(肝区不适、易疲乏、食欲不振、眼睛、皮肤轻微黄疸等)，称为肝炎后综合征及肝炎后高胆红素血症，一般会逐渐消失，无须特殊用药，必要时使用中药进行调理即可。但是对于急性乙肝患者应该密切观察病毒指标变化情况，如果乙肝病毒表面抗原半年以后都不消失，标志着病情转向慢性，这时必须及时进行抗病毒治疗(如使用干扰素、拉米夫定等药物)，争取早日彻底清除乙肝病毒，不留后患。　　慢性肝炎　　病情得以控制的慢性肝炎患者出院后，为巩固疗效和防止病情反复，应完成住院时尚未完成的治疗任务，不要半途而废，如一个抗病毒治疗周期，需要一年左右的时间，患者不可能都在医院进行，回到家中，治疗不能中断，按时用药，定期回到医院随访复查，接受医生的指导。如服用拉米夫定进行抗病毒治疗，一个疗程需1年以上，患者应该每2~3个月检查一次肝功、肾功、血象及病毒指标，观察疗效，注意药物的副作用。回到家中还可适当服用些中、西药，但药物品种不宜过多，否则会增加肝脏的负担。一切用药都应在医生指导下进行，万不可听信广告、别人推荐，擅自用药。　　第二，营养要丰富、均衡，不可过剩，不宜多食肥甘厚味　　出院后为了促进肝脏早日完全恢复正常，饮食上应选择易消化、富于营养的食物。适当多吃些富含蛋白质的食物(瘦肉、鱼、蛋、奶、豆制品)、糖(米面、食用糖)、维生素(新鲜蔬菜、水果)。成人每日保证蛋白质70~80克、糖300~400克、脂肪50~60克即可。由于我国习惯于低脂肪饮食，故不必过分强调限制脂肪，以食后无不适感为度。　　长期的高脂肪、高糖饮食，有可能引起脂肪肝，并可出现肝肿大、肝区不适、血清转氨酶轻度升高等征象，故饮食上应避免营养过剩。　　另外，应禁酒，因为酒精可直接损害肝细胞，促进脂肪在肝细胞中沉积，并可引起肝硬化。故肝炎恢复期应绝对戒酒，慢性肝炎和肝硬化病人应终身戒酒。　　第三，活动适量，循序渐进,半年内要节制性生活　　肝炎病人出院时，一般仅能达到临床痊愈(症状消失、肝功能恢复正常)或好转指标，肝脏病变并非完全消失。　　急性肝炎一般在病后6个月才能完全康复，慢性肝炎彻底治愈则需更长时间。　　出院后，可先做些轻微活动(如散步、打太极拳等)，然后根据自己的体质状况再逐渐增加运动量，但以不疲劳为原则。要保证充分的休息，午饭后最好睡1小时，每日睡眠时间不少于9小时。　　半年内要节制性生活，女性还应避免怀孕。肝炎病人痊愈后，可以恢复正常工作，但病变不稳定的慢性肝炎和代偿期肝硬化病人不宜担负重体力劳动。　　推荐：不少乙肝患者长期肝功稳定，突然之间，身体感觉不适，检查肝功异常;也有的肝炎患者，肝功时好时坏。原因何在呢? 　　第四，定期随访，跟踪治疗　　回到家中的患者在坚持治疗的同时，千万别忘记定期复查。　　一般来说，急性肝炎出院后每两个月检查1次肝功及“两对半”，到乙肝病毒指标(表面抗原、e抗原)转阴、肝功正常后，每半年复查1次，再稳定1年，可算作彻底治愈了。　　对于慢性乙肝患者来说，定期复查将是长期坚持不懈的任务，复查的主要项目包括：肝功系列指标(转氨酶、胆红素、蛋白比值和分类、凝血酶原活动度、胆碱酯酶等)、B超、甲胎蛋白、乙肝病毒指标(“两对半”、乙肝病毒DNA等)。　　复查的时间间隔因人而异，乙肝病毒携带者可以半年复查1次，活动性的或治疗过程中的乙肝患者每1~2个月复查一次。　　复查的目的是要了解病情是否好转或恶化，治疗是否取得效果，是否需要更改治疗方案。（实习编辑：李杏）