乙肝治疗的四个特性

　　乙肝的可治性 　　在乙肝的治疗中，自确立了“以抗乙肝病毒（HBV）为主的综合性治疗原则”以来，很多乙肝患者都得到了理想的康复。乙肝的可治性是指乙肝患者可以通过进行抗乙肝病毒治疗达到临床治愈的目的，并预防或推迟肝硬化的发生、降低肝癌的发病率。　　当然，乙肝的可治性应建立在应用抗乙肝病毒药物坚持进行治疗的基础上。目前得到全世界专家承认的、真正有抗乙肝病毒作用的药物只有3种，即拉米夫定、干扰素和阿德福韦，而乙肝患者只能选用其中的一种或者两种药物进行抗病毒治疗。　　还应注意的是，对乙肝患者进行抗病毒治疗时一定要注意适应症，只有符合下列条件的乙肝患者才能接受抗乙肝病毒治疗：乙肝病毒复制活跃（指乙肝e抗原和乙肝病毒基因均呈阳性）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）超过了正常值上限的2～2.5倍以及12岁以上的乙肝患者。乙肝后肝硬化（包括代偿性和失代偿性肝硬化）患者若出现了乙肝病毒复制情况，也可进行抗乙肝病毒治疗。而乙肝病毒携带者则一般不需要进行抗病毒治疗。但乙肝患者是否应使用抗病毒药物进行治疗、何时进行治疗、何时停止治疗等，则必须由有经验的专科医生决定。　　乙肝的难治性　　之所以说乙肝难治，主要是由于现在用于临床的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒的生长繁殖，而不能将乙肝病毒彻底杀灭和清除。另一个原因是目前慢性乙肝的发病机制还没有完全明了，乙肝病毒复制的细节也不是十分清楚。部分乙肝患者还常常合并有丙肝病毒、丁肝病毒的混合感染，或伴有脂肪肝、胆道感染等疾病，或因“治疗过度”而引起了药物性肝损伤。所有这些问题都会大大增加乙肝治疗的难度。　　乙肝的复发性　　了解了乙肝的难治性，就很容易了解乙肝的复发性。现有治疗乙肝的药物并不能彻底清除患者体内的乙肝病毒，更不能使其痊愈。被抑制的乙肝病毒一旦得以“解放”，便又开始回到复制状态，使患者体内的乙肝病毒迅速增加，从而导致病情复发。　　对于慢性乙肝患者来说，病情复发几乎是不可避免的。但复发并不可怕，复发了就要进行再治疗，并且要力争及早地进行再治疗。病情复发的乙肝患者若能及时、正确地应用抗乙肝病毒药物进行再治疗，仍然可抑制乙肝病毒的复制并取得很好的疗效。　　乙肝治疗的长期性　　乙肝的难治性和复发性，决定了乙肝的治疗过程是相当漫长的。据研究，乙肝病毒复制的速度特别快，它们不但可以寄生在患者的肝细胞内，有时也会寄生在胆管上皮细胞以及肾脏、胰腺、骨髓等组织的细胞中。而我们应用的抗乙肝病毒药物主要是抑制血液中的病毒，对于在肝细胞内和肝外细胞内的其他乙肝病毒是否能被抑制，尚不知晓。因此，乙肝患者必须通过长期的治疗才能最大限度地抑制其体内的所有病毒。（责任编辑：王海娥）

怎样对付“大三阳”？

　　近来，我们遇到许多经查体发现的乙肝“大三阳”患者，他们当中许多人精神紧张，有的甚至哭哭啼啼，似乎得了不治之症，要求医生积极给予治疗，希望“大三阳”能转阴。更多患者告诉医生，他们转了多家医院，用了许多种药，干扰素也打了，贺普丁也吃了，钱花了好几万，结果仍是“大三阳”。最后把希望寄托在中医中药上，希望能靠喝汤药来“转阴”。　　面对这些盲目就医、盲目治疗的患者，我们认为：“大三阳”是否需要治疗要根据病史、肝功能、病毒表达情况、影像学检查、传染途径等综合分析后才能决定。为什么呢？这是因为感染了乙肝病毒后，每个人的免疫力不同，病毒在体内的反应亦不同。相当一部分“大三阳”患者是慢性无症状乙肝病毒携带者，也就是说，患者无任何症状，肝功能正常，B超检查肝脏正常，只是HBV－DNA阳性。而这样的患者，大都处于一种免疫耐受状态。所谓免疫耐受是一种免疫无应答状态。病毒进入体内，逃避了机体的免疫监视系统，与人体免疫功能形成一种“和平共处”状态。如果是这样，就没有必要抗病毒治疗，否则也不显疗效，反而容易将人体的免疫机能打乱，出现副作用，且浪费医药费。　　但是，这种“和平共处”状态不是一成不变的。病毒在体内有一个活动周期，它也可以激活机体的免疫系统，造成肝脏受损，肝功能异常，这时就需要积极治疗了。方法是在保肝治疗的同时，适当进行抗病毒治疗。（实习编辑：李杏）

“大三阳”准妈妈服药须知

　　患有乙肝“大三阳”的女性，如果长期保持肝功稳定，身体状态良好，就可以怀孕。需要提醒的是，在怀孕期间，还需要定期复查肝功，一般1～2月查一次。如果肝功正常，没有必要服用任何保肝药物。如果肝功轻度异常，转氨酶轻度升高，可以用一些诸如护肝片、益肝灵等中药。如果肝功显著异常，转氨酶、胆红素显著升高，则需要住院观察;若病情进展迅速，可以考虑终止妊娠。
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　　急性乙肝是一种自限性疾病，经过适度治疗绝大多数病人可以完全治愈，不留隐患。慢性乙肝病情复杂，彻底治愈非常困难，但是积极正确的治疗，可以缓解病情，阻断或延缓病情进展。国家没有批准，也没有认可任何一种药物能够治愈乙肝。目前，国内外一致公认的治疗乙肝有效的药物是干扰素、拉米夫定和阿德福韦，这三种药物抗病毒治疗的有效率也只有30%～70%，所以谈不上彻底治愈。至于所谓的“乙肝基因治疗”、“特异性免疫治疗”、“乙肝治疗性疫苗”等等，都是正在探索之中的科学试验，不是成熟和成功的现实成果，目前停留在临床试验之中，这些试验转化为可靠的治疗尚待时日。（实习编缉：李杏）

乙肝治疗要从“温饱”到“小康”

　　从“温饱”到“小康” 　　通俗地讲，乙肝治疗大致分为三个阶段：首先是“温饱”阶段，通过抗病毒治疗抑制病毒复制，使血液中乙肝病毒DNA很低甚至检测不到，这是最基本的要求。　　接下来是“小康”，通过治疗实现e抗原血清学转换，即e抗原消失，e抗体出现。取得e抗原血清学转换大多意味着疾病缓解，人体能够通过自身免疫力来有效抑制乙肝病毒复制，停药后复发率低。部分病人通过抗病毒治疗可实现这一目标。　　最后一个阶段是“富裕”，实现表面抗原转换，即表面抗原消失，表面抗体出现。现阶段的治疗水平只能使少数人达到这个目标。　　需要强调的是，使用这样的说法是为了让非专业人士更好地理解乙肝治疗，特别是理解乙肝治疗的难度。在临床工作中，我们的治疗目标仍是依据《慢性乙肝防治指南》来设计的。　　“富裕”阶段是乙肝病人梦寐以求的目标，但表面抗原的自然转阴率只有1％，使用干扰素治疗可以提高到3％一5％。可惜的是，这些幸运儿在乙肝病人中所占的比例实在太小。　　也许，对于“大三阳”病人而言，离我们更为接近的目标，是在解决“温饱”的基础上奔向“小康”—1抗原血清学转换。　　解决“温饱”并不算难，目前上市的几种抗病毒药物如替比夫定、拉米夫定等，都能快速抑制乙肝病毒的复制，使乙肝病毒DNA水平降到目标值。但是，乙肝病毒DNA水平即使降低到检测线以下，也不一定都会出现e抗原的血清学转换。　　e抗原转换是停药的重要指征　　乙肝抗病毒药主要包括干扰素类和核苷类。按上市时间先后，核苷类药物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定，这类药抗病毒强效迅速，服用方便，不良反应小。但有一个问题无法回避，即核苷类药物的耐药性和长疗程。病人往往会问：抗病毒疗程这么长，何时才是个尽头呀　　“大三阳”的病人如果e抗原还没有消失就停药，很快就会复发；e抗原消失而e抗体还没有产生，也有可能复发；e抗体产生后，复发的概率较小。　　当我们对e抗原阳性的慢性乙肝病人（即所谓的“大三阳”），使用替比夫定、拉米夫定等进行抗病毒治疗后，治疗结果如果是转氨酶ALT恢复正常，DNA检测不到，e抗原出现血清学转换，这就是我们所希望的应答。出现这种应答之后再继续巩固治疗一年，如果还能继续保持这种应答，就可以考虑停药。　　所以说，e抗原血清学转换是停药的重要指征。　　当然，如果肝脏基础不太好，比如有肝硬化，建议不要停药，因为这样的病人停药，反弹易致病情加重。　　客观来说，核苷类药物的最大问题就是需要长期治疗。尽管长期服药不容易被接受，但对许多病人来说，目前能做到的就是通过长期用药来达到长期的病情稳定。　　最近一项全球临床试验表明，应用替比夫定治疗两年。在转氨酶大于或等于两倍正常值上限的治疗人群中，e抗原血清学转换率高达36％，显著高于拉米夫定的27％o尽管不是直接比较，但可以看出在这些转氨酶明显升高的病人中，e抗原血清学转换率大致与干扰素疗法相当。　　对e抗原阳性病人而言，发生e抗原血清学转换后，一般坚持用药一年，就可在医生的指导下考虑停药，但是仍要定期复查以尽早发现可能的复发。　　至于e抗原阴性的肝炎病人（即“小三阳”），由于没有e抗原转换，停药后很容易复发，因此， “小三阳”肝炎病人停药时间很难确定。最近国外认为应该达到表面抗原转阴才能停药，这实际上对大多数人来说，一直无法停药。（责任编辑：王海娥）

乙肝大三阳抗病毒之“方程式”

　　乙肝大三阳，也就是医学上讲的乙肝病毒e抗原阳性慢性乙型肝炎。它指血清乙肝表面抗原、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒核心抗体为阳性，此时乙肝病毒DNA项目检测都为阳性。　　乙肝大三阳患者如果血清谷丙转氨酶持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变者，应该重点给予抗病毒治疗。对于乙肝病毒DNA定量大于1105拷贝/毫升，谷丙转氨酶水平大于80单位/升，或谷丙转氨酶小于80单位/升，但肝组织学显示KnodellHAI大于4分，或大于2度炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。
可根据具体情况和患者的意愿，选用普通a干扰素（ALT水平应小于400单位/升）或核苷类似物治疗。对乙肝病毒DNA阳性但低于1105拷贝/毫升者，经监测病情3个月，乙肝病毒DNA仍未转阴，且谷丙转氨酶异常，同样应进行抗病毒治疗。
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　　具体抗病毒药物和使用方法如下：　　1.普通a干扰素：500万单位（可根据患者的耐受情况适当调整剂量），每周3次或隔日1次，皮下或肌肉注射，一般疗程为6个月。如有应答（有效），为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。　　2.聚乙二醇干扰素a－2a：180mg，每周1次，皮下注射，疗程1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。
　　3.拉米夫定：100mg，每日1次口服。治疗1年时，如用PCR法检测不到乙肝病毒DNA，或其浓度低于检测下限，谷丙转氨酶恢复正常，乙肝病毒e抗原转阴但未出现乙肝病毒e抗体者，建议继续用药，直至发生乙肝病毒e抗原与e抗体之间的血清学转换。经监测2次（每次至少间隔6个月），这种转换仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。　　4.阿德福韦酯：每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。　　5.恩替卡韦：0.5mg（对拉米夫定耐药的患者为1mg），每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。　　拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦同属核苷类抗病毒药物，是不同时期抗病毒治疗的代表药物。它们有共同特点，例如抗病毒效力较强，使用期间没有明显副作用。但是也有同样的问题，就是疗程漫长，不能轻易停药，一旦停药有可能出现反弹和复发。（实习编缉：李杏）

大三阳不同阶段的治疗

　　大三阳可以出现于乙肝的不同发展阶段，治疗方法和措施却有所不同： 　　1、乙肝病毒携带者表现为大三阳，肝功能始终正常　　大多可以稳定在这一阶段，预后良好，一般不须治疗，此时用药较难奏效，多主张调养和随访相结合，劳逸相结合，不主张过多用药治疗和一味要求三阳转阴，各种抗病毒药物可能都难以有所作为。严格地说，病毒携带者尚不属于病人范畴，所以药物治疗也可暂不考虑。最新研究表明，核甘类抗病毒药物拉米夫定或阿地福韦，可试用于治疗病毒携带者(16岁以上者)，密切观察3个月，如果乙肝病毒复制指标(e抗原HNV-DNB)阴转，可持续用药1-2年，如果3个月内无效，可终止用药。　　2、慢性迁延性乙肝病人表现为大三阳，肝功轻度异常，B超提示慢性轻度肝损害　　治疗法则以抗病毒为主，主要治疗为拉米夫定，辅助药物为保肝降酶药。治疗目标是肝功长期介质正常，乙肝病毒复制指标阴转，疗程为1-2年。　　3、慢性活动性乙肝表现为大三阳，病情较重，血清胆红素、转氨酶升高明显，凝血酶原活动度降低显著 　　此时治疗法则以保肝防止肝坏死和抗病毒并举，保肝降酶药配合抗病毒药物，治疗目标是肝功逐渐趋于平衡，乙肝病毒复制指标逐渐阴转。肝功平衡后，可减少或停止药物，坚持抗病毒。　　4、肝硬化病人表现为大三阳，代偿期或静止期的肝硬化病人(B超提示肝硬化，但肝功检查基本正常) 　　治疗法则以抗病毒和抗肝纤维化并举，合用药物为干扰素或拉米配合软肝片。治疗目标是病毒复制指标阴转，肝纤维化程度减轻。失代偿期或活动期的肝硬化病人表现为大三阳，主要治疗法则不是抗病毒，而是控制及防止并发症(腹水、胸水、出血、感染等等)、恢复肝功，待病情平衡后再考虑抗事宜。　　5、肝癌病人表现为大三阳首要原则介入及外科治疗，病情平衡后再考虑抗病毒治疗。　　以目前的医术当然可以完全治好啦,不人怕,治病最重要的是心理素质，不要把自己当成病人，要有坚强的意志。（实习编辑：李杏）