治疗乙肝 无需两药联用

　　由于患者众多，有关乙肝药物的进展一直以来都受到大家的关注。其中，核苷类抗病毒药物的出现，无疑是一项巨大的成就，让乙肝患者受益匪浅。然而，随着使用时间的延长，病毒对此类药物的耐药问题也开始逐渐暴露，如何突破这一瓶颈成为困扰慢性乙肝患者治疗的一个难题。　　克服耐药有两个关键　　通常来说，当病毒通过变异来对抗药物的治疗效果时，就会发生药物的耐药反应。这不仅会减弱当前药物治疗的效果，还可能令未来治疗时可选的药物少了很多。　　中华医学会感染病分会名誉主任委员、复旦大学附属华山医院传染病科翁心华教授指出，克服病毒的耐药性至少可以从两方面着手控制，其一是能够“强效降病毒”;其二是建立一个“高耐药基因屏障”。　　所谓“强效降病毒”，是指在尽量短的时间内将患者的HBV
DNA数值降下来，从而作到有效控制病毒复制。　　“耐药基因屏障”则好比一堵墙。对于一些药物，当病毒基因出现一个位点的变异时，就会产生耐药性，比如拉米夫定、阿德福韦;如果能够控制只有在病毒的多个基因位点同时变异时才产生耐药性，就相当于令这堵墙增高了许多，这就是所谓的“高耐药基因屏障”。　　恩替卡韦耐药小于1%
　　临床试验表明，恩替卡韦(博路定)在核苷类药物初治的患者中有高耐药基因屏障，使病毒对药物很难产生耐药，恩替卡韦3年的耐药发生率低于1%。这无疑给那些对拉米夫定产生耐药的乙肝患者带来了新的希望。　　翁教授介绍，恩替卡韦具有“一高一低，初治更好”的特点。“一高”是指高效，它是目前对抗乙肝病毒效果最强的药物，能显著降低HBV
DNA水平。“一低”是指耐药性很低，因为它需要病毒3个位点同时发生变异才会产生耐药性。翁教授说，1个位点发生变异的几率大概为5万分之一，而3个位点同时发生变异的几率则在一千万亿分之一左右，这也是为什么恩替卡韦3年内耐药发生率低于1%的原因。　　“初治更好”则是指，对于从未服用过核苷类药物的患者，选择恩替卡韦是很恰当的。数据显示，对于e抗原阳性的病人，接受恩替卡韦治疗24周后，45%的患者病毒载量达到检测水平以下;97%患者的HBV
DNA降到105
拷贝/毫升以下。　　不需要两药联用　　应该说，不论是国内还是国外，对于慢性乙肝的治疗问题都是重视之至。2005年底，我国推出了《慢性乙型肝炎防治指南》，2006年8月，美国也再次修订公布了最新版的《2006年美国乙肝治疗指南》(以下简称《指南》)。　　美国的《指南》提出，慢性乙肝治疗的目标是要消除或从根本上抑制乙肝病毒的复制，从这个意义上说，就是明确了“强效降病毒”的意义。而恩替卡韦由于其“强效降病毒”和“极低耐药率”的特性，被列为是慢性乙肝治疗的极佳选择。　　当病人对拉米夫定产生耐药，换用阿德福韦时，需要一段时间的两药联用，以保证药效的延续。但是恩替卡韦的作用比较快，换用时不需要药物联用。翁教授认为，恩替卡韦作为“强效”药物，只要经济条件允许，可以单药使用。（实习编辑：李杏）

治乙肝耐药时加药 疗效更好！

　　 徐晶在互联网上输入“乙肝”搜索，几十万篇相关网页顿时会跳出来。对于乙肝患者及病毒携带者来说，摆脱乙肝的困扰，回到正常的生活，是他们最大的愿望。日前，在一场关于慢性乙肝治疗的讲座上，广州市第一人民医院感染科主任郭文指出，抗病毒治疗是目前公认的对抗乙肝的“法宝”。而从临床来看，患者本人常常成了自己征服乙肝的最大“绊脚石”，有些患者本应治疗但却未及时治疗，或是误信广告、游医的说辞，接受了错误、无用的治疗，导致丧失最佳治疗时机，甚至使病情恶化。 　　共识：治疗乙肝关键要抗病毒　　乙肝患者最关键和最根本的治疗是抗病毒治疗。广州市第一人民医院感染科主任郭文介绍说，去年一项针对肝病患者长达7年的跟踪调查发现，在未接受抗病毒治疗的患者中，肝癌发生率达11.2%(年发生率3.4%)；而那些接受抗病毒治疗的患者，肝癌发生率仅为2.3%(年发生率0.8%)。 nbsp; 推荐：把好4关 将耐药降到最低　乙肝抗病毒耐药方案 nbsp; 　　慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。有些患者转氨酶升高了，医生就会开一些降转氨酶的药，有黄疸了给一些治黄疸的药，但最关键的仍是抗病毒治疗。抗病毒治疗可以最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓疾病进展，有效减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌的发生。　　对策：耐药时加药疗效更好！　　有人认为，治疗乙肝选了一种药一直用下去就可以了。　　“这种做法是错误的！”郭文强调，一种药物对不同的人疗效是不同的，而且药物在使用过程中有可能产生耐药性。耐药是乙肝长期抗病毒治疗的严重的临床问题。HBV对核苷(酸)类似物耐药后可能导致临床后果，诸如病毒学反弹、生化学反弹，发生血清学复发，加重肝病进展，此外，病毒耐药还可影响后续抗病毒治疗的疗效。　　当耐药发生后，应考虑使用强效的抗病毒药物或联合治疗，也就是通过换用或加用另一种抗病毒药物来解决。“从临床上来看，加药的疗效更好，但是会增加治疗成本，如果经济上不允许，换用其他抗病毒药物也是可取的。”郭文说，在核苷类似物初治患者中，通过使用强效抗病毒药，使用高耐药基因屏障、耐药性不交叉的抗病毒药物，以及提高病人的依从性等，可以将HBV耐药时间延迟，降低耐药率。　　提醒：抗炎保肝药不可随便吃！　　有些肝炎患者因求治心切，往往相信虚假宣传，服用各种自制中药制剂；有的长期服用“偏方”、“验方”，有的用药不符合适应症，硬性乱用；有的重复大量使用所谓保肝药；有的误认为中药没有毒副作用，不加选择随便使用。肝脏在这些零乱、复杂的药物形成化学反应的影响下，中毒情况越来越重，肝脏损害日见加重。专家提醒，乙肝患者不应盲目听信一些所谓的偏方、秘方和不实广告宣传，自行停药和换药，因为这样会耽误了治疗时机，严重者还可能加重病情。在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物，但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。　　药物对肝脏的损害方式不同，有的药物对肝脏有直接毒副作用，破坏肝细胞的整个结构；有的药物作为抗原，在体内和肝脏内通过抗原、抗体反应而破坏肝细胞。所以，乙肝患者应忌服下列对肝脏有损害的药物：抗生素类及其他化疗药物(例如四环素、红霉素等)、抗肿瘤药(例如丝力霉素、更生霉素等)、抗寄生虫药(氯喹、硝酸氰胺等)、中枢抑制药及抗痛风药(氯仿、三氯乙烯等)、抗抑郁药(异丙肼、阿米替林等)、激素类及其有关药物(甲基睾丸酮等)。　　乙肝常识问答　　问：恋人是乙肝病毒携带者，结婚时应注意哪些问题？　　答：婚前应注射全程(三次)乙肝疫苗。待其产生免疫力后再结婚。虽然经性途径感染乙肝的比率只有10%～20%，但我们建议在性生活时一方能使用避孕套。皮肤有破口时，要及时包扎。此外，乙肝病毒携带者应积极关爱家人健康。注意个人卫生是避免乙肝病毒家庭传播的关键，刮脸刀、牙刷等盥洗用品要分开使用；内衣内裤常消毒。　　问：乙肝妈妈不能哺乳吗？　　答：乙肝患者的乳汁中HBsAg呈阳性，可能会传染乙肝病毒。在婴儿出生后及时全程接种乙肝疫苗，就可以正常哺乳，小儿基本上能避免通过哺乳感染乙肝病毒。　　问：我查出乙肝小三阳12年了，工作中有些应酬我尽量避免喝酒，实在没办法就喝少量红酒、啤酒，这样可以吗？　　答：对于病毒携带者和慢性乙肝患者来说，一滴酒都是多余的，红酒、啤酒也是含有酒精的，对肝脏也会产生不良的作用，最好不喝。　　问：乙肝患者应选择什么样的营养食品？　　答：慢性乙肝患者要注意清淡饮食，同时应该保持体重及禁酒。（责任编辑：王海娥）

针对乙肝抗病毒耐药方案

　　抗病毒治疗是慢性乙肝的根本治疗方法。很多研究结果显示，持续的高水平的乙肝病毒复制，是慢性乙肝患者发展成为肝硬化和肝癌的高危因素，因此有效的抗病毒治疗可减少肝硬化和肝癌的发生率。在抗病毒治疗中有哪些注意事项呢? 　　什么时候进行抗病毒治疗　　如果患者肝功检查始终正常，则病情处于病毒携带状态，不需要进行抗病毒治疗。因为此时机体对于乙肝病毒的免疫功能处于耐受阶段，抗病毒治疗无法获得应答，治疗往往是“对牛弹琴”，收效甚微。　　如果患者检查“乙肝病毒DNA”为阳性，肝功能检查提示谷丙转氨酶≥正常值2倍以上，则应进行抗病毒治疗。　　治疗前建议做肝穿　　乙肝病毒是体内潜伏的“特务”，它对人体的损害常常在体内静悄悄地进行。在进行抗病毒之前先做一次肝穿刺检查，可以明确肝组织炎症和纤维化程度，做到“有的放矢”，有针对性地决定使用那种抗病毒药物和抗病毒治疗方案。　　首选药物　　首次治疗可选干扰素、拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦，但是具体选用哪个又有讲究：　　1.有明确乙肝家族背景(母婴传播)者，干扰素效果不佳; 　　2.肝功能失代偿阶段(如重型肝炎、重度黄疸、肝硬化腹水)的患者不能使用干扰素，它的免疫激活作用，可能使这些重病患者肝功能急剧恶化，威胁生命，此时只能选择拉米夫定; 　　3.拉米夫定最好不要用于儿童; 　　4.阿德福韦最好用于拉米夫定治疗发生病毒变异者; 　　5.部分患者反映最近新上市的替比夫定对抗乙肝病毒的效果也比较明显。　　抗病毒治疗期间的监测　　至少一个月监测一次肝功、肾功和血常规;一般三个月复查一次乙肝病毒指标(HBeAg和/或乙肝病毒DNA)。　　治疗后的监测　　在使用抗病毒药物后，不要因为肝功能正常了，乙肝病毒DNA转阴了，我们就对“敌人”放松“警惕”。因为目前的药物还不能把乙肝病毒完全清除，尽管病毒被抑制住了，但这些“敌人”还在体内，它们随时都可能发生变异，再次对肝脏进行破坏活动。因此，在使用抗病毒药物治疗期间或达到疗效停药后，都应定期到医院复查。　　整个疗程结束后的最初3个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标(HBeAg、乙肝病毒DNA)，此后延长监测时间。对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者，检测力度要加强，注意病情恶化;对于疗效较好者可以每半年或1年检查1次。　　疗程　　目前干扰素抗病毒治疗建议疗程是4～6个月。拉米夫定和阿德福韦至少要1年以上时间。干扰素治疗小三阳的乙肝患者应延长到12个月，治疗结束后应继续随访6～12个月。用拉米夫定治疗的大三阳患者，若间隔6个月的两次检查中均发现病毒DNA消失，且伴有HBeAg的阴转，就可以停药。　　对抗病毒药物期望值不宜过高　　各种抗病毒药物并非特效药物，在正确选择适应症，一切严格按部就班治疗的情况下，也只有一半左右的患者可以获得有效应答，另一半患者可能白花了钱。对这一点，我们要有正确的认识和心理准备，所谓“百分之百治愈”的药物是不存在的。　　乙肝病毒产生耐药怎么办　　就像细菌可能对青霉素产生耐药一样，长时间使用一种抗病毒药物，乙肝病毒也可能发生变异，使其对这种药物产生耐药。　　一旦病毒对一种药物耐药后，可再选用其他药物继续治疗。如长期服用拉米夫定的患者，多年后出现了乙肝病毒变异，乙肝病毒复制指标再次转阳，肝功出现异常。此时可以加用阿德福韦，与拉米夫定并用1个月，之后停用拉米夫定，长期使用阿德福韦抗病毒治疗，阿德福韦出现病毒变异的概率很小。　　总之，乙肝的抗病毒治疗应以化验、检查结果为依据，在医生的指导下进行。凭自己的想当然，或是盲目听信广告用药，不但难以取得好的疗效，还可能适得其反，加重病情。　　小编提醒：更多精彩内容，请关注gt;gt;gt;9条措施预防乙肝耐药（实习编辑：李杏）

“80后”乙肝患者初始用药最关键

　　目前，哈尔滨市乙肝发病率呈上升势头，在传染病的发病顺位居第三。在哈市乙肝患者中，成年人发病率已达41／10万人，其中20多岁的“80后”占有一定比例。有关专家指出，这部分人正面临着求学、就业、职业规划、组建家庭等人生的重要转折点，注重初始治疗对有效控制病情最为重要。
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　　哈医大一院传染科专家陈焕永教授指出，乙肝是引起慢性肝炎、肝硬化和原发性肝癌的重要原因之一，其实乙肝病毒并不像人们想象的那般可怕，关键是要注重初始治疗时的用药选择。乙肝病毒复制是乙肝肆虐的根本，所以抗病毒治疗即是乙肝治疗的根本。需要强调的是，抗病毒药物的降病毒能力强弱直接影响乙肝治疗效果的好坏。降病毒能力越强，患者的乙肝病毒水平就越早被控制在检测限以下。同时，初治患者还要选择低耐药的药物，因为一旦病毒在患者体内发生耐药变异后，会导致乙肝病毒反弹、病情反复、病程恶化，此时既使再增加药量或换药，效果也没有在初治时就选择降病毒能力强和低耐药的药物效果好，使后续治疗变得极其困难与复杂。　　患上乙肝后，如果治疗乙肝的初选药物不合适，造成乙肝病毒耐药变异，不仅降低抗病毒效果，增加治疗成本；更重要的是，疾病的困扰很可能让他们丧失良好的发展机会。因此，在初始治疗时就选择强效、低耐药的抗病毒药物。　　陈焕永教授指出，对于“80后”这部分年轻人，他们正处于人生的爬坡阶段，在社会竞争加剧的今天，无论学习、工作还是生活方面都会遇到很多挑战和机遇，健康无疑是最大的本钱。对于有肝脏活动性病变青年，主张早治疗，不要讳疾忌医或中途放弃治疗，丧失抗病毒治疗的最佳时机。此外，对青年乙肝患者的治疗，心里支持不能缺少，因为他们对治疗的重要性认识不足，往往产生抵触情绪，甚至对家人有很多抱怨，这就需要他们掌握疾病知识，树立战胜疾病的信心。（责任编辑：王海娥）

把好4关 将耐药降到最低

　　一方面,发生病毒耐药可导致抗病毒治疗的获益消失,如早期应答消失以及部分患者肝炎暴发和肝脏失代偿;另一方面,耐药还可限制将来的治疗方案,因为耐药突变一旦被选择出来,就会持久存在,即使在治疗结束后也能被检测到,抗病毒耐药可引起对其他抗病毒药物的交叉耐药,因此,需要将耐药风险降到最低。 乙肝用药 更多gt;gt; nbsp; 　　降低耐药风险需要做到以下几点：　　首先,正确使用核苷类似物,避免不必要的治疗,是预防抗病毒耐药发生最有效的方法。　　其次,选择强效、高耐药基因屏障的药物作为一线抗病毒治疗用药,可将耐药发生的危险降到最低。　　第三,加强患者依从性,根据早期应答,及早调整治疗。　　第四,避免序贯单一治疗。　　小编提醒：更多精彩内容，请关注gt;gt;gt;9条措施预防乙肝耐药（实习编辑：李杏）

乙肝“绊脚石”--移动耐药

　　慢性乙肝是长期进展性疾病，和其他慢性疾病(如糖尿病、高血压等)一样，需要通过长期治疗控制病情，因此，患者在一开始就不仅要选择正确的抗病毒治疗，还要树立健康积极的心态，“疾病”“心理”两手抓，才能长期有效管理和控制病情，实现“全方位”的健康生活。 　　耐药很难避免　　慢性乙型肝炎是由乙肝病毒不断复制引起的严重的长期进展性疾病，如病情得不到有效控制，疾病将进展为肝功能失代偿、肝硬化、肝癌等严重肝脏疾病。各国乙肝治疗指南均明确指出，慢性乙肝治疗的总体目标是最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，延缓和阻止疾病进展。然而，在使用抗病毒药物进行长期治疗的过程中，耐药成为了慢性乙肝患者实现治疗总体目标之路上的绊脚石。　　耐药一旦发生，原本有效的抗病毒药物的抑制病毒复制能力就会大大降低，导致病毒死灰复燃，此时即使加大药物剂量或者换药，疗效也不如在初治时就选择强效降病毒、低耐药的药物效果好。同时，耐药会导致病情反复、疾病进展、恶化等不良后果，而药物之间的交叉耐药也会给患者后续治疗的选择带来极大困难，从而使实现治疗总体目标成为空中楼阁。　　预防胜于补救　　日前，北京大学基础医学院病原生物学系教授、中国工程院院士庄辉在2008亚太肝病年会上表示：目前在临床上，医生和患者对耐药的危害认识还很不足，往往是等耐药发生了之后，才进行“补救”治疗。其实，“预防耐药‘胜于’治疗耐药”，是保护患者远离耐药困扰最主要也是最理想的一种策略。此次公布的恩替卡韦五年研究数据表明，对于核苷初治患者，恩替卡韦是目前已上市的核苷类抗病毒药物中，降病毒能力最强、耐药发生率最低的药物，是可以帮助病人长期控制病情、防止耐药发生的重要一线用药。数据显示：108名核苷初治的慢性乙肝患者使用恩替卡韦长达五年，93%的患者的病毒载量降到不可测水平(lt;300拷贝/毫升)，在临床研究的第五年中，没有新的耐药情况发生，五年累计耐药发生率为1.2%。　　目前批准用于慢性乙肝治疗的其他三种核苷药物中，用于核苷初治患者，拉米夫定和阿德福韦五年的耐药发生率分别为80%和29%，替比夫定用于e抗原阳性患者和e抗原阴性患者两年的耐药发生率分别为21.6%和8.6%。　　乐观积极配合　　在实现慢性乙肝治疗目标的长期过程中，患者不仅要重视疾病治疗，持久强效地控制病情，同时也要注意心态上的积极配合。患者一开始就要建立积极心态，树立正确的治疗观念，明确治疗目标，同时，要乐观面对病情，听取专业医生的建议，坚持规范化治疗，确保用药依从性。　　庄辉教授指出，最积极有效减轻患者心理与经济负担的方式，就是在初始治疗的时候，拿起最强而有效的武器，选择耐药率极低且抑制病毒能力强而久的治疗方案，严防死守乙肝病毒，确保患者长期有效管理病情，从而实现慢性乙肝治疗的总体目标，为升学、就业、婚育扫除障碍，回归健康的家庭和社会生活。（实习编辑：李杏）