乙肝治疗新武器

　　在美国及全球，慢性HBV感染是导致肝硬化和肝细胞癌的主要原因。清除感染和预防慢性感染并发症是治疗的双重目标。90年代中期以前，可选择的治疗药物只限于干扰素一种。而最近5年，抗HBV药物出现爆炸式的发展。 　　α干扰素和拉米夫定是目前获准用于治疗慢性HBV感染的两种药物。干扰素有抗病毒和免疫调节两方面作用。应用干扰素5MU每日1次或10MU1周3次能使20%宿主HBVe抗原消失，6%宿主HBV表面抗原消失，且在大多数病例疗效持久。拉米夫定是目前唯一获准用于治疗慢性HBV感染的口服药。它能与dCTP竞争参与HBVDNA合成，整合后终止病毒DNA合成。某些脱氧核苷类似物，包括正处于不同临床研究阶段的泛昔洛韦、Entecavir、EmtricitabineAdefovirdipivoxil等的主要机制是与HBV多聚酶的天然底物竞争，终止病毒DNA链的合成。　　最近报道有两种新的抗HBV药：N-壬基—脱氧野尻霉素(DNJ)和N-壬基—脱氧半乳糖野尻霉素(DGJ)。N-壬基—DNJ是一种N-丁基—DNJ的衍生物。在葡糖苷酶抑制剂N-丁基—DNJ的作用下，病毒糖蛋白可发生错误折叠，HBVDNA在细胞内蓄积，HBV释放减少。N-壬基—DGJ并非葡糖苷酶抑制剂，但却有更强的抗HBV疗效。在所用浓度下N-壬基—DNJ和N-壬基—DGJ能使HBVDNA合成分别减少8/9和14/15。它的抗病毒活性次于拉米夫定，但与其它核苷类似物相当。值得注意的是它们不干扰葡糖苷酶活性，也无细胞毒性。可能是通过干扰前基因组RNA衣壳形成，加速病毒核心颗粒降解，影响前基因组RNA逆转录而发挥作用。此外，它们能抑制病毒核心蛋白与导致核蛋白错误装配和稳定的特异细胞因子间的相互作用。作为新的抗HBV药，N-壬基—DNJ和N-壬基—DGJ作用机制独特，弥补了核苷类似物作用的不足，而且没有核苷类似物的缺点，如干扰核酸合成，线粒体毒性等。　　随着新的抗HBV药物不断在临床应用，对慢性HBV感染将可能进行联合治疗。但为HBV治疗设计最佳联合方案，应考虑到药物效能、药物吸收活化机制、药物作用位点、对cccDNA影响及长期治疗而引起特异病毒突变等问题。在设计方案时，与每种药物相关的特异病毒突变也很重要。最后，有多种作用机制的药物优于只有单一机制的药物。　　亚氨基糖N-壬基—DNJ和N-壬基—DGJ能否作为抗HBV药仍需进一步研究。它们对cccDNA及在“保护地”如胆管上皮细胞中病毒颗粒的作用目前尚未确定。随着抗HBV药物数量的增加，对每一种药物独特性质了解的增长，针对特异病人和病毒特征的联合治疗将会出现。（实习编辑：李杏）

乙肝治疗是值得反思的！

　　1.源源不断的病人从何而来?乙肝怎么会越治越多? 　　1997年，某权威性传染病院门诊，接诊乙肝患者共计9.5万人次，收治住院乙肝病人5365人次，1998年，以上两组数字分别为12.6万人和6784人次，依次增24.6% 和21%。以上提示，我国乙肝的病人数量仍然呈上升势头，慢性乙肝病人复诊率一次次增加，新发现的乙肝患者又陆续出现，如果按国家颁布的慢性乙肝基本治愈标准，乙肝病毒复制的标志应消失，也即乙肝病毒脱氧核糖核酸(hbv dna)和e(hbeag)消失，并持续稳定1年以上，能达到这一目标的慢性乙肝患者甚少，由于患者及医务人员都有强烈的愿望，都想要完成这一目标，所以，老的患者不得不一次次踏进医院门槛，但常常又是一次次失望地离开。随着乙 我 苗的普种工作向深度及广度进军，也随着卫生保健工作的发展，越来越多的国民接受有关乙肝病毒的检测，河南某地区开展乙肝防治工作，深入至乡村，某乡人口1万余人，接种之前普查乙肝“两半”百余号“潜伏的”乙肝 被发现，据说，乙肝还有“遗传性”，果不其然，不少乙肝的亲属们又不幸被查出，虽然绝大多数只是既往感染或病毒携带者，但也不得不携子带妻，四处求医，乙肝病人就这样象滚雪球似的，越滚越多。1999年9月，笔者在门诊接待乙肝患者500余人，复诊者占62%，初诊者占38%，老病号不减，新病号还增加。　　2.连篇累牍的广告是否可信?充斥着虚假引诱的陷阱　　1997年1-10月，抽样报刊56种，共计1500份，其中刊登医药广告4920条，涉及到肝病方面的广告746条，占医药广告的15.16%，这些广告的特点是：1. 违法，即违反我国lt;lt;药品广告管理办法gt;gt;的有关规定，广告上常可见到“根治”、“包治”、“疗效最佳”、“转阴王”、“肝炎克星”、“乙肝难关已由某某突破”、“成果获国内、国际金奖、震惊世界”等等文字，既违反客观事实，也违反广告法的有关规定。2.违反科学常识，有扬言世代祖传治乙肝者，怀揣祖传秘方，疗效神验，乙型肝炎的明确分型及诊断 是本世纪60年代末的事，这些神医的祖先是怎样在数百年前从何处搞到治疗乙秘方的， 不得而知;有虚夸“三阳”全部转阴者，现在科学研究显示，慢性乙肝病毒标记物中的e抗原可能通过免疫压力或药物作用，转为阴性，表面抗原(hbsag)转阴的可能性甚微，核心抗体(hbcab)的转阴几乎不可能因此，广告中声称的“三阳”全部转阴纯属胡言，有“一阳”能转阴也就不错了。3.几乎都是利用中草药做文章，各种窝用药广告几乎都是中药。一是因为中药人人可开，正规医生可开，自学成都者可开，江湖游医也可 开，所开中药往往不经任何审查便可投入临床;二是因为多种多样的中草药，经过不同的搭配组合，可演变成无穷无尽的方剂;三是因为大众对中草药的信赖，相当多的国人依然认为中草药可去病根，安全性高;四是因为中草药成本低、利润大，有利可图。4.下套设井，广告中常常宣称，一个疗程，包治转阴，不转服者退赔所有费用;再就是胡 编病例，假借病人口气宣传疗效。5.赚钱是唯一的目的。花那么大力气、那么多资金进 行广告宣传到底为什么?目的只有一个就是赚钱，谋取暴利，依靠广告来制药、卖药，发了大财的人不计其数，反过来说，被他们坑了的患者也不计其数。　　3.不断引进的西药是否管用? 　　步洋人后尘带来的水土不服1984年出版的lt;lt;实用传染病学gt;gt;中慢性乙肝治疗药物共计11种，1997年出版的lt;lt;实用传染病学gt;gt;已增至34种，绝大多数为“进口转内销”，即先进口，后仿制，再内销，这些进口药的特点是：　　1). 适合西洋人而难合国人，明显的水土不服，乙肝病毒有不同的亚型，欧美人不同于中国人，而中国的大江南北又有不同亚型，我国乙肝患者80%来源于垂直传播，而美国仅有10%左右，诸如干扰素一类的抗病毒药物在欧美收效显著，但在我国却难有太大作为，一大批西药乘兴而来，杀羽而归。　　2).价格一路攀升，国人望“洋”兴叹。进口新药，贵得让人咋舌，干扰素1支150-450元不等，1个疗程1万-3万元;胸腺五肽1支500元，胸腺素(日达仙)1支900元，1个疗程，花费也在3-4万元间。根据洋人的要求，上述药物可反复使用，或联合使用，这样一来，巨额花消对工薪阶层的国人来说，已是天文数字了。3.先是一哄而　　上，趋之若骛，后是逐渐冷清，门可罗雀。为求高额利润，西药一进国内，不少厂家蜂用而上，仿制生产，可到了临床，用了一段时间，不灵，只好认倒霉，曾几何时，磷甲酸、无环鸟苷、阿糖腺苷风靡一阵，现在却在惨淡经营。　　4.花样翻新的治疗目的何在?乙肝治来治去，到底在治什么? 　　现在治疗乙肝的目的多种多样，有以抗肝细胞损害为目的的，有以免疫调整为目的的，有以抗病毒为目的的，有以抗纤维化为目的的等等。曾经认为乙肝的治疗重点就是抗病毒，就是让“大三阳”转为“小三阳”，重点放在e抗原的转阴上，几经努力，一些患者确实转阴了，但其病情非但没有好转，反而加重了，原来这种阴转常常是由于病毒变异造成的。乙肝病毒的基因结构，有不同的编码区，每个编码区都发生变异，病毒在药物压力下也可产生变异，以逃避免疫监视，乔装打扮起来，让你打不着它，它好变本加厉地破坏捣乱，看起来病毒转阴也不全是好事，现在临床上不仅发现大量的“小三阳”重病号，也发现了许多仅仅只有“一阳”(核心抗体阳性)的慢性乙肝患者，这些事实的确让医务人员感到头痛。既然抗病毒治疗疗效难以确切，只好转向抗纤维化治疗，以阻断病情向肝硬变方向发展，于是中草药再次吃香，虫草、鳖甲、丹参等等制剂不断出现，最新的研究成果表明早期肝硬变是可逆的，中草药制剂可降解肝纤维化组织，但是，如果肝内潜伏的病毒无休止的破坏，肝纤维化也会不断产生，光是降解、分化，无异于扬汤止沸。广大患者更是迷茫。有的医生说，慢性病毒携带者有必治疗，有的却说 一定要抓紧治疗;有的说该用干扰素，有的说该用胸腺素，有的说该用拉米夫定，真不知该听谁的好。至于慢性乙肝的疗效标准，也是难以定夺，现在住院病人的临床痊愈指标是肝功恢复正常，这实际没什么作用，出院不入，肝功能就再次波动起来，国家颁布的基本治愈标准要求病毒复制指标转阴并稳定1年以上，这标准很难达到，即便是达到了 ，未必都是好事，乙肝治来治去，到底在治什么?真让人琢磨不透。　　5. 水涨船高的经费是否能有止境? 　　老百姓越来越感到治不起病,医院也只能听之任之某权威性传染病院，1984年1个慢性乙肝患者的住院治疗费用大致为980元左右，19 98年升至7600元，升幅达770%，随着各种新药的推出以及慢性乙肝疗效的欠佳，费用仍有可能进一步上扬。来自河南洛阳的女职工李某，其母两年前死于肝癌，同年发现自己及3岁的女儿也是乙肝，为了不踏母亲的覆辙，李某携带女儿，先后去过省城郑州、京城北京、古都西安等地，母女俩接受过干扰素、胸腺肽、乙肝免疫核糖核酸等项治疗，已花去人民币3万余元，现查结果，母女同为“大三阳”，女儿肝功能正常，母亲转氨酶69u/l，据称，家中积蓄消之殆尽，但治疗的决心尚存，最近听说有一种“特效药”叫拉米夫定，转阴率甚高，决定亲友借点钱再治下去。恐怕象洛阳李某这样的事例不胜枚举，由于为了治疗肝病而倾家荡产的不计其数。医院能怎样?实际也只能听之任之，无可奈何，甚至有点儿“随波逐流”了。肝病难治，肝病用药昂贵，已是无可否认的事实，生产肝病用药的厂家不断增多，新药也层出不穷。药厂受益，医院也有收获。实际的情况是：科技专家们忙于钻研，尚无多少斩获;市场专家们忙于开发，夹行饭当作美味佳肴一齐端上;临床专家们忙于应付，今天用干扰素，明天又用拉米夫定，后天不知又要用什么，病家忙于四处求医，一会信这个，一会信那个，用了这药用那药。红红火火的肝病药业方兴未艾。乙肝越难治，新药就越多，治疗费用就贵，广大患者就越苦，他们承受着心理、身体、经济、社会等多重压力。　　6.实事求是的态度能否光大? 　　医务工作者时常站在私欲暗流和医德良知这只天平的两端998年，随机选择医学科技期刊20种，涉及治疗慢性乙肝论文145篇，每篇统计资料齐全，设计合理、严谨，结果乙肝病毒主要复制标志hbeag和hbv dna的阴转率分别为69.6%和56.3%，总的治疗有效率为92.1%。若是仅一家报道尚能让人由于惊叹好奇而深究一下，如此之多的报道只能让人感到万分困惑，疗效果真如此?再一看其治法，无非一些常用之法，别人用时，怎么就不灵验，到底什么在作怪?看起来江湖上的庸医下套设井是为赚钱，而一些科研人员杜撰文章是为沽名钓誉，两者“异曲而同工”。当临床医生为病人开处方的一刹那，驱使他做出最终决定的是什么?要考虑到患者本身，即他们用这药合适不合适?能否管用?能否承受得起?还要考虑到医院的效益，今年医院计划创收千万，不卖药怎么完成?还要考虑到个人，奖金提成要和经济收益挂钩，不多开药怎么办?可见医生始终站在良心和私心构成的天平两端，既要为公，也要“谋私”，完全平衡真是太难了。　　7.切实可行的措施能否问世?几点值得研究的意见　　上述困惑的确普遍，已是不争的事实。那么，有没有一些解惑之法，有一些建议可供参考。1.加强乙肝知识的科学普及工作，不仅要告诉患者乙肝是怎么一回事，什么情况下该治疗，什么情况下不该治疗，还要告诉广大医务工作者正确认识乙肝，更新乙肝知识，不要动不动就是“大三阳”转“小三阳”，动不动就是“乙肝三步”，吓得病人心惊肉跳;2.设计研究并颁布慢性乙肝的诊疗标准，主要是治疗规范，告诉医生轻度慢性乙肝该用哪些药，重度慢性乙肝该用哪些药，不该用哪些药，哪些是一线用药，哪些是二线、三线用药，有规矩才能成方圆;3.暂停一切形式的肝病用药广告，关闭一切个体或者集体开设的非正规的肝病诊所，这样做似乎有点绝对，但是目前只好如此，拿一些疗效不确切的药物乱治乙肝，不如不治，尤其是那些“小广”，除了富了个别骗子外，既害病人也亏国家，早该铲除;4.全力以赴开展乙 我 苗的普种工作，今后凡是出生24小时内的婴儿一律接种乙 我苗，无论是城市，?是乡村，这样，先切断乙肝这毒瘤的根基，使尽可能多的下?代免受乙肝之苦;5.控制“洋货”进口，限制“土药”滋生，西洋人乙肝之特点与我国乙肝之特点有所不同，西洋人用得好使的药物，国人未必管用，万有可一哄而上，四处仿效，国人不断推出的“土，名目繁多，一会“熊胆”，一会“虫草”，一会“藏药”，一会“傣药”，这“丹”那“片”不断推出，到底疗效如何，大多是昙花一现，严格审批新药也是当务急。（实习编辑：李杏）

十大优势-中医药疗肝

　　一，中医中药治疗急性肝炎，疗程短，见效快，甲肝十天就可恢复正常，乙肝有可能在2个月内转阴，有的患者可以彻底恢复，转为2，5阳性　　二，中医中药治疗慢性肝炎，这类患者病程长，ALT反复不正常，主要原因是病毒得不到彻底治疗，使用中医的变证与疾病相结合，可使疾病得到恢复
乙肝中医疗法 nbsp;
　　三.中医中药治疗重症肝炎,见效快,费用低,不留后遗症,重症肝炎是因病毒及药物的损伤所致,可以运用中医中药的治疗清除病毒保护肝脏,防止钎维化的形成,具有很好的治疗效果.
　　四.中医中药治疗肝纤维化,纤维化若短期治疗不当,在一个月左右就会出现肝硬化,肝腹水,用药合理肝纤维化就不会发展,临床中许多肝纤维患者通过中医治疗,都取得了较好的疗效　　五.中医中药治疗肝硬化,要求三分为物,七分为养,需要蛋白质的摄入,加强营养配合中医中药的可使肝硬化得到逆转.
　　六.中医中药治疗肝硬化腹水,在没有使用任何药物的情况下开始使用中医中药治疗7天后腹水就会消退,继续巩固治疗,改善门静脉扩张,脾功能亢进.
　　七.中医中药治疗巩固高酸，高胆胆红素，高血压疗效也很好。根据中医的辨证合理的配伍用药，在短期内很快见效。　　八.中医中药治疗肝纤维化，钙化，都非常有效，临床中采用中医治疗好的这类患者非常之多　　九.中医中药治疗恶性肿瘤，用提高免疫，化疗相结合的方法，也有很好的效果。　　十.中医中药治疗轻中，重度脂肪肝，可达到清除的效果，轻度脂肪肝注意饮食调理，需食纤维素之类的蔬菜，可带走一部分脂肪，同时加强体育运动，可不用治疗，但重度脂肪肝则需要中医中药治疗，阻止向肝硬化方向发展。　　总之中医中药治疗各类慢性疾病都有着很好的优势，可使广大患者摆脱终生服药的痛苦，推广中医中药是事在必行的健康之路（实习编辑：李杏）

阻挡病毒的另一道防线—乙肝免疫球蛋白

　　意外感染乙肝该咋办　　无可否认，乙肝疫苗是预防乙肝的利器。然而在很多情况下，也需要请乙肝免疫球蛋白来帮忙。　　日常生活中，人们难免接触乙肝患者或乙肝患者用过的东西，例如陪护乙肝患者时，皮肤黏膜有破损而又接触到患者的血液或体液;不小心被乙肝患者用过的注射针头刺中;与乙肝患者发生性接触;使用了乙肝患者用过的医疗器具、生活用具等。乙肝患者的血液和体液(汗液、尿液、唾液和精液等)都含有乙肝病毒，如果意外接触到这些带有乙肝病毒的血液和体液，有可能导致乙肝病毒感染，没有打过乙肝疫苗或没有自然产生保护性抗体的人，就会引起乙肝感染，有的人会转化为慢性病毒携带者，终身被乙肝困扰。　　正常人如果平时意外接触乙肝病毒而被感染怎么办?如果接触者从未接种过乙肝疫苗或未完成全程乙肝疫苗接种，那么一旦意外接触乙肝病毒，应在接触后24小时内及时注射高效价乙肝免疫球蛋白;两天后接种1次乙肝疫苗;再过1个月后和6个月后，分别再接种1次乙肝疫苗。　　对于已经按要求全程接种过乙肝疫苗的接触者，如果保护性抗体——乙肝病毒表面抗体始终存在，而且抗体滴度较高，说明机体处于免疫应答状态，虽然有乙肝病毒侵入，也不会造成感染发病。如果表面抗体滴度较低，可以加强注射1支乙肝疫苗。如果打过乙肝疫苗，但始终没有产生抗体者，就要尽早分别注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗各1支。　　与乙肝疫苗作用相辅相成　　通过以上的阐述，我们可以看到，乙肝免疫球蛋白在对抗乙肝病毒方面起着不可忽视的作用。它是一种具有高滴度乙肝病毒表面抗体的球蛋白，对乙肝病毒感染有快速预防作用。成人皮肤和黏膜的伤口一旦感染乙肝患者的血液或体液后，24小时内注射乙肝免疫球蛋白，免疫力可持续3周。所以，在3周内再给予乙肝疫苗接种，可以提高预防效果，刺激机体产生乙肝病毒表面抗体。对于感染了乙肝病毒的孕妇，尤其是大三阳者，有研究认为，怀孕的第7、8、9个月分别注射1支乙肝免疫球蛋白，待新生儿出生后，立刻注射1支乙肝免疫球蛋白，过半个月或1个月后，再按0、1、6方案接种乙肝疫苗，可以有效阻断母婴传播，对新生儿保护率可达95%～97%。预防乙肝的最佳免疫方案是乙肝疫苗与乙肝免疫球蛋白联合使用，前者担负主动免疫预防作用，后者担负被动免疫预防作用，两者相辅相成，相得益彰，配合使用才能达到满意的预防效果。　　不必担心使用安全问题　　乙肝免疫球蛋白是血制品，其安全性曾引起争议，争议的重要原因是，如未经严格筛选的血制品很可能潜伏有乙肝、丙肝或艾滋病、梅毒等的致病微生物，通过注射，有可能引起感染。　　但是，现在使用的乙肝免疫球蛋白非常安全，制备血浆来源于对乙肝疫苗有免疫力的正常人，供血员定期检查各项肝炎病毒及艾滋病病毒等指标，合格者才采用;机采血浆，一次性耗材，无交叉污染，对孕妇及婴儿没有任何副作用，可提高人体免疫力。高效价乙肝免疫球蛋白，是以乙肝疫苗免疫健康人为来源采集的高价血浆，经特殊的灭活处理。　　使用乙肝免疫球蛋白应注意，只限肌肉注射，不得用于静脉注射。目前多主张与乙肝疫苗间隔一段时间(如文内介绍)分别使用，如与乙肝疫苗同时使用时，不能同时在同一部位注射，应该一个在左臂三角肌，一个在右臂三角肌注射。新生儿在大腿前外侧肌肉注射。应一次注射完毕，不得分次使用。保存于2～8摄氏度的暗处，在有效期内使用。（实习编辑：李杏）

乙肝用药不等式：1+1≠2

　　面对以上困境,联合治疗开始进入人们的视野,成为关注热点,那么—— 　　目前抗击HBV的利箭,包括多种核苷类似物、干扰素,联合治疗有可能是今后的发展趋势。但康奈尔大学Jacobson认为,在将联合治疗普遍应用于所有慢性乙肝患者之前,需要更有说服力的证据,如与现有强效抗乙肝病毒药物单药治疗的对比研究结果。　　现有研究证实,强效长期抑制病毒和避免耐药,有望成为慢性乙肝治疗的两大支柱。理论上说,联合治疗在抑制病毒复制、提高HBeAg血清转换率、降低耐药方面均可能优于单药治疗,这一点已得到HIV治疗和HCV治疗研究的验证。但到目前为止,探讨慢性乙肝联合治疗的研究还不多。在最新一期欧洲肝脏研究学会(EASL)官方杂志Journal of Hepatology上,刊登了两项由中国香港学者完成的慢性乙肝联合治疗的研究。　　阿德福韦+拉米夫定　　Sung等在115例HBeAg阳性慢性乙肝患者中,分别采用拉米夫定100 mg/d+安慰剂单药治疗或拉米夫定100 mg/d+阿德福韦10 mg/d联合治疗,该研究为随机双盲安慰剂对照设计。结果显示,治疗16周和52周时,两组HBV DNA自基线降低幅度无差异,但104周时,单药组与联合组HBV DNA自基线分别降低3.41 log10 copies/ml 和5.22 log10 copies/ml;与此类似,52周时HBV DNAlt;200 copies/ml的患者比例分别为41%对40%,104周时则分别为14%对26%;两组发生病毒学突破的比例分别为44%对19%。104周时两组M204V/I突变率分别为43%对15%,HBeAg血清转换率类似(J Hepatol 2008,48:728)。　　阿德福韦+恩曲他滨　　另一项由Hui等进行的研究样本量较小,30例HBeAg阳性初治患者随机接受阿德福韦+恩曲他滨联合治疗或阿德福韦+安慰剂单药治疗。结果显示,联合组治疗效果显著优于单药组,96周时联合组与单药组HBV DNA自基线分别降低5.30 log10 copies/ml 对3.98 log10　copies/ml,联合组ALT复常率和HBV DNAlt;300 copies/ml的患者比例均显著高于单药组。　　与上述Sung等的研究不同,Hui等的研究在治疗早期即4周时就显示出联合治疗的优势。96周时均未发现阿德福韦或恩曲他滨耐药。HBeAg血清转换率仍无显著差异(J Hepatol 2008,48:714)。　　1+1不等于2 　　美国康奈尔大学Jacobson在同期的述评中对以上两项研究进行了分析。Jacobson指出,Sung等的研究中,联合治疗并没有在治疗早期显示出较单药治疗更强的抗病毒作用,而长期治疗带来的HBV DNA降幅的增加可能是由于其预防病毒学突破的结果。同时这一联合方案降低耐药率的作用也是有限的。因此,拉米夫定联合阿德福韦并没有显示出明显优势(J Hepatol 2008,48:687)。　　Hui等研究的样本量小,而且也没有设恩曲他滨单药组,此前在恩曲他滨单药对比安慰剂的研究中,48周时恩曲他滨组HBV DNA降幅为4.7 log10 copies/ml,仅稍低于Hui等研究中阿德福韦联合恩曲他滨组。不过该研究的重要价值在于,联合组完全没有耐药的发生,而在恩曲他滨单药治疗研究中观察到的48周耐药率为13% 。该研究提示,耐药基因屏障低的药物联合耐药基因屏障高的药物,可预防前者耐药的发生。　　Jocobson认为,以上两项研究并没有确立联合治疗在慢性乙肝常规治疗中的地位。此外,联合治疗面临的另一挑战是,单药抗病毒作用强且耐药率低的药物已经出现,如恩替卡韦治疗HBeAg阳性患者4年数据显示,HBV DNA累积转阴率超过90%,累积耐药率低于1%。最近公布的替诺福韦相关重要研究数据显示出其强大的抗病毒作用,治疗1年HBeAg阳性和阴性患者HBV DNA阴转率分别为93%和76%,且未发生基因型耐药。　　Jocobson认为,今后联合治疗研究不能仅以预防耐药为主要终点,而是需要更加强调病毒学和血清学终点,如更高的HBV DNA抑制率、HBeAg血清转换率、HBsAg清除率等。而且应尝试联合其他作用机制药物如免疫调节剂、小干扰RNA、侵入抑制剂或组装抑制剂。（实习编辑：李杏）

乙肝大三阳抗病毒之“方程式”

　　乙肝大三阳，也就是医学上讲的乙肝病毒e抗原阳性慢性乙型肝炎。它指血清乙肝表面抗原、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒核心抗体为阳性，此时乙肝病毒DNA项目检测都为阳性。　　乙肝大三阳患者如果血清谷丙转氨酶持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变者，应该重点给予抗病毒治疗。对于乙肝病毒DNA定量大于1105拷贝/毫升，谷丙转氨酶水平大于80单位/升，或谷丙转氨酶小于80单位/升，但肝组织学显示KnodellHAI大于4分，或大于2度炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。
可根据具体情况和患者的意愿，选用普通a干扰素（ALT水平应小于400单位/升）或核苷类似物治疗。对乙肝病毒DNA阳性但低于1105拷贝/毫升者，经监测病情3个月，乙肝病毒DNA仍未转阴，且谷丙转氨酶异常，同样应进行抗病毒治疗。
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　　具体抗病毒药物和使用方法如下：　　1.普通a干扰素：500万单位（可根据患者的耐受情况适当调整剂量），每周3次或隔日1次，皮下或肌肉注射，一般疗程为6个月。如有应答（有效），为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。　　2.聚乙二醇干扰素a－2a：180mg，每周1次，皮下注射，疗程1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。
　　3.拉米夫定：100mg，每日1次口服。治疗1年时，如用PCR法检测不到乙肝病毒DNA，或其浓度低于检测下限，谷丙转氨酶恢复正常，乙肝病毒e抗原转阴但未出现乙肝病毒e抗体者，建议继续用药，直至发生乙肝病毒e抗原与e抗体之间的血清学转换。经监测2次（每次至少间隔6个月），这种转换仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。　　4.阿德福韦酯：每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。　　5.恩替卡韦：0.5mg（对拉米夫定耐药的患者为1mg），每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。　　拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦同属核苷类抗病毒药物，是不同时期抗病毒治疗的代表药物。它们有共同特点，例如抗病毒效力较强，使用期间没有明显副作用。但是也有同样的问题，就是疗程漫长，不能轻易停药，一旦停药有可能出现反弹和复发。（实习编缉：李杏）

乙肝治疗用药过度“西化”

　　乙肝治疗用药市场过度“西化”的情况令人担忧。在广州日前举行的全国肝病防治新进展学术会上，有专家呼吁重视中药的作用，制定《中西医结合防治乙肝指南》。 nbsp; 　　广东省肝脏病学会会长李福山教授指出，目前我国乙肝治疗用药市场出现明显的过度“西化”现象。按照我国首部《慢性乙肝防治指南》，只要有适应症且经济条件允许，就应该进行抗病毒治疗，但目前在临床上广泛使用的一线治疗药物往往禁忌症多、不良反应大且疗程长，远期效果尚需临床验证。　　据记者了解，去年我国乙肝治疗药物市场规模约为500亿元，其中西药干扰素和核苷类抗病毒药占市场的70%，中药仅占10%。人们在乙肝治疗上存在相信西药而排斥中药的倾向。　　事实上，中药在治疗乙肝上有自己的独特之处。广东省肝脏病学会有选择地进行中药抗纤维化治疗，在对92例乙肝病毒携带者随访11年后，仅发现一例乙肝病毒携带者的肝脏组织有炎症改变。　　与会专家就此呼吁，为实现持久性抑制乙肝病毒、阻断其向肝硬化发展的总体目标，医患双方应从单一运用西药抗病毒的误区中解脱出来。建议采用西药抗病毒治疗与中药相结合，运用西药抑制乙肝病毒复制，同时配合中药突破慢性肝病久治不愈的“瓶颈”，从而有效遏制肝硬化发病率逐年上升的趋势。（实习编辑：李杏）