治乙肝-疾病 心理两手抓

　　主持人：成院长刚才谈到从事临床工作有20多年，在您临床工作中有没有典型的不健康的心态。　　成军：绝大部分的慢性乙肝患者的心态还是正常的，因为现在资讯很发达，大家能够从各种途径了解乙肝的知识，相信这些都是非常有帮助的。　　不过，在日常工作中，我也碰到过少数比较极端的例子，比较极端的例子有两个方面：一个方面是满不在乎，曾经有一位患者，表面抗原阳性，DNA阳性，转氨酶100多，200多，但是长期不治疗，生活上还不太注意，还喝个酒什么的。这是满不在乎的心态，这个心态是不对的。因为我们知道，慢性乙肝经过抗病毒治疗，再加上调整生活方式，能够显著改善疾病进程。　　第二个方面是过于在乎，过度的敏感，这样也不对。我们在门诊中碰到过家长带着“孩子”来了，这个孩子是“大孩子”，40岁了，看完病后，父亲就把40岁的大孩子领出去，妈妈跟我悄悄地谈，说这个孩子就是因为澳抗阳性，不找对象，也不结婚，所以父母非常着急。原因是什么?就觉得自己有病毒，再找一个对象，不就害了别人吗?其实他是对乙肝有认识方面的误区，慢性乙型肝炎患者只要经过合适的治疗，把病情控制好，是可以正常生活的，结婚、生育也是可以的。以上这两种不在乎或者过度在乎都是不对的。（实习编辑：李杏）

乙肝初始治疗绕开耐药“壁垒”

　　抗病毒是场持久战　　将乙肝抗病毒治疗比喻为一场持久性的“拉锯战”一点也不为过。慢性乙肝是一种长期进展性疾病，需要患者长期坚持配合治疗。比如，采用核苷类药物进行抗病毒治疗，其周期至少需要2年时间。　　而随着患者心理变化、免疫力降低、反复耐药等情况的出现，八成以上患者可能需要更长的治疗周期。因此，要打好这场硬仗，患者必须紧握治疗方案、心理调适、生活作息这三把利剑。　　首次治疗快速出击　　初治患者的首次治疗方案比我们想象中重要。所谓初治患者就是从来没有接受过任何抗病毒治疗的患者。首次治疗方案决定着抑制乙肝病毒的强度和速度。通俗地说，首次治疗需要早出手，强抗毒，即一开始就选择采用高效、快速抑制病毒的药物。　　巫善明教授指出，初治方案的正确选择和坚持配合也决定了患者治疗过程中出现耐药的可能率。如果初次治疗时就随意更换不同抗病毒强度的药物可以说是利少弊多，反而容易增加抗病毒药物耐药的风险。只有越早越强地扑灭病毒“火苗”，才能高高筑起耐药防火“屏障”。　　抗病也需心理利剑　　长时期治疗对于患者的心理适应力是一个不小的挑战。有数据表明，约有60%的乙肝患者具有一定程度的心理负担，他们或担心疾病复发、传染给家人，或忧虑疾病久治不愈带来的沉重家庭负担。苦闷悲观的情绪容易使患者出现寝食难安、自暴自弃的表现。　　对此专家特别强调，消极的心理状态和不良的营养状况会影响人体免疫功能。一旦免疫监视功能变差，病毒感染的情况就更不容易控制，因而会降低患者的抗病能力，这就形成了一个恶性循环。由此可见，不可忽视精神、心理、营养对于患者抗病毒能力的影响作用。　　识别耐药跨越障碍　　乙肝治疗道路壁垒重重，耐药无疑成为其中一道障碍。对此，巫善明教授强调，患者对于耐药性要有一个正确的认识。虽然耐药变异客观存在，但是它也并非不可跨越的障碍。只要及早认识耐药变异，采取得当的防治措施，就可以尽量将耐药减少到最低程度。　　耐药的发生与多种因素相关，首先各类药物由于抑制病毒的速度和强度不同，其发生耐药的机会也有多有少。因此，选择耐药发生位点较高的药物是抵御耐药发生的第一步。更为重要的是，耐药发生往往与患者不配合治疗、不定期检查、或者自行选择不适当的治疗方案密切相关。因此，专家建议乙肝患者应定期前往医院随访监测。根据个体指征选择继续治疗或重新制定治疗方案。　　一旦发生耐药要及早进行“挽救治疗”。比如加用另外一种发生变异位点不同的药物或者加用干扰素。此外，也可以加用一些免疫增强剂。绘制适合个体的耐药防治路线图才能真正跨越耐药障碍，让乙肝治疗之路越走越顺利。（实习编辑：李杏）

警惕：别被“乙肝转阴”给懵了

　　慢性乙型肝炎能够被根治吗？
　　对于成人急性乙型肝炎来说，绝大多数病人都可以自愈（像感冒一样过一段时间就好了），最终症状消失、肝功能恢复正常、血清HBsAg消失，血清HBsAb阳性标志乙肝病毒被清除，这部分人可以说获得了根治。
　　然而目前社会上绝大多数乙肝患者是慢性乙肝，长期难以治愈。其实慢性乙型肝炎至今还是一种不可治愈的疾病，无论是国内还是国外，无论是中药还是西药，还没有一种药品能够使慢性乙型肝炎彻底痊愈。
　　慢性乙肝难以治愈的原因主要有以下几种：首先，乙肝病毒寄生在细胞内，除了肝细胞，骨髓、胆管、胰腺、肾脏及淋巴细胞都可以寄生、复制，组织内的病毒不易被清除，成为复发的原因之一。其次，HBVDNA与复发关系密切：肝细胞核内共价环状闭合DNA（cccDNA）是复制的模板，目前临床上常用的干扰素和拉米夫定均不能清除细胞核内的cccDNA，于是一旦停用抗病毒药物，存在于细胞核内的cccDNA作为复制模板，又重新转录复制。如果发生HBVDNA和体细胞DNA整合，同样整合的HBVDNA不能被清除，这也是一种复发的原因。还有一个原因是患者的免疫机能状态，免疫就是清除异己，乙肝病毒不是机体自身的组成部分，机体的免疫细胞就要识别、清除它，但是大多数慢乙肝病人的免疫功能是不健全的，处于免疫耐受或免疫功能低下，所以不能很好地发挥清除病毒的功能。
　　怎样正确认识“乙肝的转阴”治疗？
　　目前“乙肝转阴”一般是指血清HBeAg或HBVDNA阴转，HBsAb阳转（HBeAg转阴同时伴有HBsAb出现称为“血清转换”）。HBeAg、HBVDNA在血中出现反映乙肝病毒在肝细胞内复制活跃，血清HBeAg、HBVDNA的消失反映乙肝病毒复制趋于静止。当然如果发生病毒前C区变异，这时尽管血中HBeAg不出现，然而病毒复制却是活跃的，在这种情况下检测血HBVDNA往往是阳性的。所以HBVDNA是反映乙肝病毒复制的“金指标”，而且最好进行HBVDNA的定量检测，有助于治疗方案的选择以及抗病毒疗效的判断。
　　病毒复制常常和炎症活动相关，在适当的时机给予抗病毒治疗可以促使病情更快地恢复，改善肝组织的炎症和坏死，从而可以减缓病情的进展，所以对一些病毒复制活跃而且肝脏有炎症的患者进行抗病毒治疗是非常有积极意义的。但是HBeAg、HBVDNA阴转决不意味着机体已彻底清除了病毒，即使血中不存在病毒，乙肝病毒仍然可存在于病人的肝细胞内，这点一定要清楚。使用抗病毒治疗后血HBVDNA阴转同时出现“血清转换”的这些患者比单纯HBVDNA阴转和HBeAg阴转者复发机会小。至于使慢性乙型肝炎病人血清HBsAg转阴几乎是不可能的。一味强调用各种药物使乙肝病毒各项指标阴转，以期彻底治愈，根本达不到这种疗效，而且由于大量用药反而会加重肝脏负担，导致病人出现药物性肝损害。
　　抗病毒治疗一定要严格掌握适应症
　　由于目前对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗还没有疗效确实及完全根治的治疗方法，加上广大乙肝患者对乙肝的基本知识及其治疗现状不了解，以及他们求医迫切的心情，部分医疗机构及商家片面追求商业利润，使得目前抗病毒治疗的现状比较混乱，各种名目的药物层出不穷。更有一些江湖游医钻空子打出各种所谓“转阴”药，这不仅对倍受乙肝折磨的患者雪上加霜，更对有限的医疗资源造成巨大浪费。
　　对慢性乙肝的治疗首先要明确哪些病人需要抗病毒治疗，哪些病人暂时还不需要抗病毒治疗。慢性乙肝病毒感染时，病毒多了不一定出现严重肝损害，病毒少了也不一定肝脏损害就轻。对乙肝发病机制研究表明，机体免疫系统对乙肝病毒产生免疫应答是造成肝损害的主要因素，如果仅仅表现为乙肝病毒指标阳性，肝脏没有明显的炎症损伤，肝功能正常，我们称为乙肝病毒携带者，这类病人无论病毒数量多少，目前国际上专家共识认为可以暂时不治疗，只需保持良好的心态、戒酒、不过度疲劳，不使用损肝药物，每半年到医院检查一次肝功能和B超。如果对乙肝病毒携带者行肝活检，发现肝内有明显炎症者，为防止这些病人快速发展为肝硬化和肝癌，可以考虑进行抗病毒治疗。需要治疗的慢性乙肝病人主要是指那些肝脏损害明显，肝病进展较快的病人，治疗的目标是减少肝细胞损伤，保护肝脏功能，并让病人的肝脏功能基本维持正常，维持其终生不出现肝功能衰竭。对某些病毒复制活跃，肝损害明显的病人可以考虑给予抗病毒治疗。
　　治疗要在专业医生指导下进行
　　抗病毒药物都有一定的不良反应，有的患者会出现发热、头痛、秃发、抑郁、白细胞下降、食欲下降等，所以在应用抗病毒药物进行治疗的过程当中，一定要按医生要求定期到医院检查肝功能，密切监测可能发生的不良反应，便于及时发现和处理，以免导致严重后果。
　　例如应用干扰素的病人应定期进行血常规的检查，以防止出现严重的骨髓抑制，WBC＜3000需要停药观察；长期应用拉米夫定的病人，体内的乙肝病毒会发生变异（YMDD变异），这种变异会导致乙肝病毒对拉米夫定的耐药，少数病人还会出现病情的波动或加重，早期发现YMDD变异对于治疗方案的调整有决定性的意义。服用阿德福韦的病人应定期复查肾功能。有的病人因为害怕上医院就诊自行在药店买药“自治”，以为可暂时代替正在服用的抗病毒药物，这种做法也是错误的。求助于正规医院专科医生才是乙肝病人就诊的“正道”，他们会用各种必要的检查了解肝脏情况，针对不同病情、不同阶段，采用不同的综合治疗措施。在正规医院专科医生处就诊还能避免误用假冒伪劣的抗病毒药物。（实习编缉：李杏）

防治乙肝“四纲八法”六方研究显效

　　我国防治乙肝专家之一史群有，在经20余年对各型病毒性肝炎、脂肪肝、肝囊肿、肝萎缩、肝坏死、顽固性肝腹水诸难治病的研究基础上，推出配合中草药汤剂的防治肝病系列中成药—复方清肝胶囊1—4号等。近年，其治疗组由河南省偃师市肝病研究学会治疗中心，走向各省及国外为患者解除病痛，如在北京宣武广内医院设点，治疗各型患者2万余例，如.乙肝患者治疗疗程1-9个月，病毒阳性转阴率达90%以上;肝萎缩、肝坏死治愈率达90%以上;顽固性肝腹水一般服药2个小时后治疗可显效。有关军内外医院不少肝炎病危病例采用其处方治疗，也挽救了生命。史群有的“四纲八法”治则为四纲：治肝勿忘疏胃;治肝勿忘实脾;治肝勿忘补肾;治肝勿忘活血。八法：辨虚实寒热;明标本阴阳;察邪气性质;同扶正驱邪;益脏腑虚损;行经脉气血;活肌体经络;化湿热痰毒”。其在此基础上，为患者辨证处方施药治疗。该系列中成药制剂有：　　1、复方清肝胶囊1号：含白花舌蛇草、苦参等，具舒肝理气之效; 　　2、复方清肝胶囊2号：含旋复花、代赭石等，具舒肝和胃之效; 　　3、复方清肝胶囊3号：板蓝根、玄参等，具健脾补肾之功; 　　4、复方清肝胶囊4号：含鳖甲、姜黄等，具软结化瘀之功; 　　5、腹水散1号：具温肾利水之功，主治早期肝硬化; 　　6、腹水散2号：具通下利水之功，主治顽固性肝腹水; 　　7、降酶丸：含虎杖、白花舌蛇草等，有降转氨酶之效。其处方特色在于，讲究科学配伍，选用地道药材，鉴择优质真品，如一味逐水药，每次进药其必亲自过目，辨识色、性、味，须纯正者才取之入药。　　该系列中成药已申报并获卫生部门准字号。其在世界性病毒性难治病研究上，正在潜心攻关，立项研究，瞄准学术领域转化成果。（实习编辑：李杏）

关注：接种乙肝疫苗可防癌

　　对于乙肝的危害，许多人都有所了解。由于其具有传染性，乙肝的“阴影”无处不在，求职、婚恋、生育……但是以目前的医学水平来说，尚无“根治”乙肝的良药，因此乙肝的预防显得尤其重要。专家指出，预防乙肝最有力的武器就是乙肝疫苗。乙肝疫苗可以成功预防乙肝病毒的感染，新生儿一出生就接种乙肝疫苗，基本可以确保将来不得乙肝。并且现有的肝硬化、肝癌多从乙肝发展而来，预防乙肝实际就是防肝硬化、防肝癌。 nbsp; 　　接种乙肝疫苗有助降低肝癌发病率　　据山东省千佛山医院消化内科主任医师王文奇教授介绍，乙肝有着明显的病情演变过程：乙肝、慢性肝炎、肝硬化、肝癌。临床上，90%肝癌的患者都合并有乙肝。肝癌这种常见于中年男性的恶性肿瘤，由于恶性度极高，病情进展快。一般而言，患者早期并无特殊不适，一旦出现症状后再就诊，往往已属中晚期。肝癌起病隐匿、潜伏期长、高度恶性、进展快、侵袭性强、易转移、预后差，因而也成了人们谈之色变的“癌中之王”。　　“一些人因为没有接种乙肝疫苗而不幸患上乙肝，在年富力强时就恶化成为肝硬化和肝癌，非常可惜。”王教授深有感触地说。王教授举了一个自己亲历的病例：他有一位45岁的男病人，慢性乙肝患者，6年前发展为乙肝肝硬化，去年被诊断为乙肝肝硬化合并多发性肝癌，目前只能靠药物治疗控制病情，病痛及昂贵的医疗费用给本人及家庭都带来了巨大的痛苦。“与其病后花大代价治疗，不如积极做好预防，每个人都应清楚了解自己的健康状况，没有乙肝表面抗体就应该立即接种疫苗进行预防!”王教授表示。　　据统计，肝癌患者中乙型肝炎相关者约占70%至80%，丙型与丁型肝炎相关者约占15%至20%，另有5%可能与酗酒、寄生虫感染、长期服用避孕药有关。作为肝炎大国，我国1.2亿乙肝表面抗原携带者，约占全世界人口的30%，其中300万人会转为慢性肝炎，约30万人转为肝硬化，最终部分乙肝患者会转变为肝癌。对于普通人群，最佳预防方法为注射疫苗，注射后诱发保护性抗体成功率达97%以上。来自中国台湾的数据显示，自1984年对95%的婴幼儿及儿童注射乙肝疫苗，20年后乙肝带菌者从10%至20%，降至0.2%，肝癌发病率也相应减少70%至80%。目前，我国现已推广婴幼儿和儿童疫苗注射计划，预计20年后肝癌发生率将大幅下降。　　成人乙肝疫苗接种率仅三成左右　　要预防乙型肝炎及乙肝引发的肝硬化和肝癌，必须从一开始就筑起生命“防护墙”，拒绝乙肝病毒侵入。乙肝疫苗对母婴传播的保护率为87.8%，可以保护95%以上人群不受乙肝病毒威胁，亦能够降低85%～90%与乙肝病毒相关的死亡率。对于身体痛楚和庞大的乙肝治疗费用而言，乙肝疫苗是最经济安全的健康投资，而且十分有效。　　记者了解到，虽然新生儿乙肝疫苗接种被纳入儿童计划后，免疫接种率大大上升，但当前青少年和成人中乙肝疫苗的接种普及率仍然不高;从部分医院的门诊情况看，前来接种乙肝疫苗的青少年和成人还不到三成。　　王教授强调，乙型肝炎是一种传染性非常强的病毒，该类疾病又起病隐匿，难以察觉，一旦罹患，难以根治，将给患者带来巨大的经济负担和心理负担，目前我国有乙肝病毒携带者1.2亿人，发病人数约3000万，青少年以及成人的乙肝疫苗接种率亟待提高。王教授建议市民尤其是乙肝的易感者应及时接种乙肝疫苗。乙肝疫苗通常采用“三剂六月”的方法进行注射，新生儿要求在出生后24小时内接种5～10μg剂量乙肝疫苗，成人漏种未种者则应接受20μg剂量乙肝疫苗。（实习编辑：李杏）

护肝治肝 你有哪些误区？

　　目前我国乙肝感染者有1.2亿，其中慢性肝炎20%以上转化为肝硬化或肝癌。而对于健康人群来说，很多不良生活习惯正在侵蚀着人们的肝脏。春季是肝炎病毒活跃期，上期的健康大讲堂我们走进湖北省中山医院，肝病专家张建军教授给读者朋友带来了一场生动实用的“爱肝护肝治肝”科普讲座，更指出了对肝病的一些错误认识。　　观点集纳　　●治疗乙肝，别相信所谓的“祖传秘方”，这个病本来就是1972年才被世界卫生组织(WHO)正式命名的，谈何祖传? 　　●“小三阳”未必就比“大三阳”要高枕无忧。肝癌病人中的90%检测有乙肝“小三阳”。如果家族中有患肝癌的亲属，乙肝“小三阳”者就属于癌变的高危人群，需要长期坚持定期检查，警惕癌变，早发现，早治疗。　　●别被DNA的多少给“吓”怕了。乙肝病毒DNA(HBVDNA)含量的高低并不标志病情的轻重，真正反映乙肝病情严重程度的是肝功系列指标。　　●一定不要盲目追求表面抗原转阴。临床上，表面抗原转阴的患者是有，他们只是运气好，并不是治疗效果有多好。我们一年接诊几千名乙肝患者中，才能碰到那么几例。　　●成年之后再感染上乙肝、丙肝并不可怕，经过科学规范的治疗，发展成肝硬化、肝癌的可能性比较小;但如果是母婴传播感染上的，不仅治疗困难，而且对身体的危害也要大得多。　　●因喝酒导致肝硬化的死亡比例已名列欧美国家死亡原因的前5名，酒精性肝硬化到了晚期很难治，效果差。喝酒伤肝，少喝一杯或争取戒酒是最好的保肝良方。　　怎样认识乙肝治疗效果　　对于如何正确认识乙肝治疗的目标，张建军教授解释说，乙肝治疗的目标是最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒。如能实现表面抗原转换，当然是最好的结果，这相当于运动员赢得了金牌，但这在临床上是不多见的，也是可遇不可求的;如果实现e抗原的血清学转换，相当于赢得了银牌，这是更现实的目标;如果可以抑制乙肝病毒使乙肝病毒的DNA(核酸)转阴，则相当于赢得了铜牌。一味追求表面抗原转换对大多数患者来说并不现实，这就好像只有极少数运动员才能拿到金牌一样。　　“小三阳”究竟需不需要治疗　　乙肝“小三阳”有两种截然不同的情况：一是肝功能正常并长期稳定，且HBVDNA阴性的非活动性病毒携带者，这种情况不需要治疗，定期监测即可。另一种则是HBVDNA阳性，肝功能反复异常，这种情况实际上属于目前被学术界重视的“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”，在我国乙型肝炎患者中的比例也呈上升趋势，这类病人就需要抗病毒治疗，其治疗疗程要比“大三阳”引起肝炎者还要长。　　另外肝癌病人中大多是乙肝“小三阳”，如果家族中有患肝癌的亲属，乙肝“小三阳”患者就属于癌变的高危人群。因此，乙肝“小三阳”患者一定不能大意，一般要求每年随访肝功能2-3次，B超和甲胎蛋白检查1-2次。　　乙肝妈妈能否怀孕　　常常有一些检测有乙肝病毒指标阳性的女性，不敢怀孕，唯恐传染给小孩，心理负担很重，其实大可不必。如果患者属于病毒携带者，不管是“大三阳”或是“小三阳”，长期检查肝功系列指标始终正常，B超检查没有显示肝硬化，就可以怀孕。乙肝患者一旦怀孕，应该终止使用各种具有肝毒性的药物，如抗生素、抗结核药物、治疗糖尿病药物等。　　如果患者检查肝功异常，这时不宜怀孕。对于活动性肝炎患者经治疗后，病情稳定，肝功正常半年以上，可以怀孕。　　张建军指出，目前在乙肝的母婴阻断这块，虽然学术界还存在争议，但可供选择的几种方案中，成功率还是很高的，至少能达到90%以上，所以患者在孕前与孕中都应与医生做好沟通，将孩子感染的危险降到最低。　　“以肝补肝”有无道理　　中医理论“以脏补脏”还是有一定道理的，动物肝脏对养肝血、保养眼睛比较好，其中首选鸭肝，其次是羊肝、猪肝、鸡肝。　　但是肝病患者对肝脏的食用宜适量，因为动物肝脏除含有对人体有利的物质外，还含有大量的胆固醇及一些有毒物质，这些物质都会增加人体肝脏的负担，因此要以适量为宜。　　另外，可以多吃一些辅助肝脏解毒的食物：如绿豆、豆浆、生姜等。春天的蜂蜜、蜂王浆是大自然给人类的最好的春季礼物，天天早晨喝杯蜂蜜水有益于长养生机，对肝也有好处。（实习编辑：李杏）

警惕：当心肝病越治越坏

　　肝炎病毒携带者并未发病、肝功能正常，但大量的医疗广告利用这阶段病人的恐慌心理，乱宣传，诱导病人乱治疗、乱用药，不仅浪费大量钱财，还导致病人肝功能损害。这就是目前肝病治疗中的非正常现象。在昨天召开的专题研讨会上，长征医院、市传染病医院一些专家呼吁，应该尽快制订出台肝病规范化整体治疗方案，避免因乱治疗或治疗不当导致病人病情加重、恶化甚至死亡的情况发生。　　据专家介绍，治疗时机不对的主要表现是，肝炎病毒携带者并未发病、肝功能正常，只需密切观察、定期检查即可，但大量的医疗广告针对这阶段病人的恐慌心理，乱宣传、乱治疗、乱用药，不仅一个疗程下来病人要花几百甚至几千元，浪费大量钱财，还导致病人肝功能损害。有统计数据显示，部分医院肝病门诊病人中，约20％是这样被越治越坏的。　　此外，一些医疗机构传染病防治技术薄弱，没有专业医生，但受肝病治疗市场巨大的诱惑，也纷纷宣称肝炎治疗技术超群，实际上疗法和用药均存在着大偏差。像辅助类治疗药物，一些医院却将其作为主要治疗手段使用。更有甚者，部分病人到医院就医连肝炎病毒都没有携带，但一些昧着良心的医生却在DNA检测结果上打个可疑记号干脆认定有病，开大处方。门诊病人中约3％－5％属此种情况。　　有鉴于此，有关专家呼吁，卫生行政部门应尽快出台肝病整体规范化治疗方案，对从事肝病治疗的医生、机构、设备，都应有严格的准入标准。同时应加大医疗市场监管力度，严打假医假药。（实习编缉：李杏）